危重症患者详细病例
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2. 危重病患者APACHE II＞10存在重度营养风险，需要营 养支持。（A）
3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在 入ICU后24小时～72小时开始。（C）
11
ESPEN-营养支持推荐意见
4. 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 5. 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑
PN支持，或肠内外营养联合应用（B） 6. 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅
助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C） 7. 危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激
与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d （D）
12
营养支持方式
肠内营养 肠外营养 ONS 经口进食
营养评估
Level Ⅰ.食谱/主观的：摄入量明显减少到禁食。 Level Ⅱ.客观的
临床：肠梗阻，手术。现血流动力学相对稳定。 生化：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯 88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L；血糖 6.8mmol/L; 血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐 48umol/L；白蛋白28g/L； 身体组成：体脂消耗，肌肉减少 结论：重度营养不良，胃肠功能紊乱
需要营养支持吗？
摄入不足：患者已经10天不能从胃肠道摄入足够 营养物质
胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休 息和减压，不能马上经口补充营养
严重营养不良
ESPEN-营养支持推荐意见
1. 营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能 稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下 才能进行。（A）
启动EN /在24 h 常规应用到优化
如果需要就联合使 用 PN
Martin CM, Doig GS, et al. CMAJ 2004; 170:197-204
>5Kg
营养评估-SGA
体重改变
过去6个月减轻的总量： 0 kg 减轻百分比 0
过去2周的体重改变：
增加
无改变
减轻
与正常相比饮食摄入的改变
没有改变
改变：持续
周
月
类型：软食 流质饮食 低热量流质饮食
禁食
胃肠道症状（持续2周）
无
恶心
呕吐
腹泻
食欲减退
体力
功能障碍 ×
功能障碍：持续
周
月
类型：劳动力下降
能下床活动
体重
身高：188cm 体重：58kg 理想体重（IBW）：83kg（身高-105） 体质指数（BMI）：16.4（<18.5) 与理想体重百分比：69.8%
营养诊断
能量摄入异常：不足 营养不良： 中重度营养不良 消化功能异常：肠梗阻 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平 人体测量异常：肌肉，脂肪减少
卧床不起
疾病及其与营养需求的关系
初步诊断： 手术创伤，肠梗阻
代谢需求/应激：无
低
中
高
×
体格检查
（每一项：0=正常，1+=轻度，2+=中度，3+=重度）
• 皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯） 1
• 肌肉萎缩（四头肌，三角肌）
1
• 踝部水肿 2 骶部水肿 0 腹水
SGA
营养良好的 A
营养不良
B
0 重度营养不良 C
营养筛查及评估
NRS2002：
疾病严重程度： 2分 营养状态低减 ：3分
年龄：0分
总评分：5分
Johns Hopkins：
• 近期发生或已存在未愈合的伤 口或溃疡
• 存在咀嚼或吞咽困难 • 恶心/呕吐/腹泻/腹胀〉2天 • 进食低于常规入量50%>2天 • 已接受TPN/PPN/EN或经口营
养补充剂治疗 • 近期(3月内) 非治疗性体重下降
治疗计划
静脉补液 胃肠休息和减压 肠外营养支持 拟行手术治疗
临床过程
经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg 完成水化治疗后，体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了
20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松 (100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml 尿量l400ml 无肠鸣音
营养支持的途径
首先确定需求，然后选择合适的途径以达到目标 要认识到EN或PN不是目标，而只不过是达到目 标的工具而已。
14
14
ＰＮ & ＥＮ的选择？
Clinically certain on GI function
Clinically uncertain on GI function
GI inadequate
病例汇报： 危重症患者的营养治疗
病例简介
XX，男，49岁 主 诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。 现 病 史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁
发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。 术后一直服用对氨基水杨酸 (1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。 诊 断：机械性肠梗阻；克罗恩病； 营养不足（混合型） 体格检查：T39.1℃，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，体重58kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。 检 查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L； 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L 谷丙转氨酶36U／L；谷草转氨酶32U／L；碱性磷酸酶55U／L 腹部X线片： 肠梗阻
GI adequate
Randomized
Reached 80% of computed requirement
TPN (1)
91.8%
EN (2) 68%
TPN (3) 94.7%
EN (4) 37.5%
Failed to reach 80%
2%
32%
6.3%
62.5%
Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001
3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在 入ICU后24小时～72小时开始。（C）
11
ESPEN-营养支持推荐意见
4. 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A） 5. 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑
PN支持，或肠内外营养联合应用（B） 6. 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅
助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C） 7. 危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激
与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d （D）
12
营养支持方式
肠内营养 肠外营养 ONS 经口进食
营养评估
Level Ⅰ.食谱/主观的：摄入量明显减少到禁食。 Level Ⅱ.客观的
临床：肠梗阻，手术。现血流动力学相对稳定。 生化：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯 88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L；血糖 6.8mmol/L; 血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐 48umol/L；白蛋白28g/L； 身体组成：体脂消耗，肌肉减少 结论：重度营养不良，胃肠功能紊乱
需要营养支持吗？
摄入不足：患者已经10天不能从胃肠道摄入足够 营养物质
胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休 息和减压，不能马上经口补充营养
严重营养不良
ESPEN-营养支持推荐意见
1. 营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能 稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下 才能进行。（A）
启动EN /在24 h 常规应用到优化
如果需要就联合使 用 PN
Martin CM, Doig GS, et al. CMAJ 2004; 170:197-204
>5Kg
营养评估-SGA
体重改变
过去6个月减轻的总量： 0 kg 减轻百分比 0
过去2周的体重改变：
增加
无改变
减轻
与正常相比饮食摄入的改变
没有改变
改变：持续
周
月
类型：软食 流质饮食 低热量流质饮食
禁食
胃肠道症状（持续2周）
无
恶心
呕吐
腹泻
食欲减退
体力
功能障碍 ×
功能障碍：持续
周
月
类型：劳动力下降
能下床活动
体重
身高：188cm 体重：58kg 理想体重（IBW）：83kg（身高-105） 体质指数（BMI）：16.4（<18.5) 与理想体重百分比：69.8%
营养诊断
能量摄入异常：不足 营养不良： 中重度营养不良 消化功能异常：肠梗阻 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平 人体测量异常：肌肉，脂肪减少
卧床不起
疾病及其与营养需求的关系
初步诊断： 手术创伤，肠梗阻
代谢需求/应激：无
低
中
高
×
体格检查
（每一项：0=正常，1+=轻度，2+=中度，3+=重度）
• 皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯） 1
• 肌肉萎缩（四头肌，三角肌）
1
• 踝部水肿 2 骶部水肿 0 腹水
SGA
营养良好的 A
营养不良
B
0 重度营养不良 C
营养筛查及评估
NRS2002：
疾病严重程度： 2分 营养状态低减 ：3分
年龄：0分
总评分：5分
Johns Hopkins：
• 近期发生或已存在未愈合的伤 口或溃疡
• 存在咀嚼或吞咽困难 • 恶心/呕吐/腹泻/腹胀〉2天 • 进食低于常规入量50%>2天 • 已接受TPN/PPN/EN或经口营
养补充剂治疗 • 近期(3月内) 非治疗性体重下降
治疗计划
静脉补液 胃肠休息和减压 肠外营养支持 拟行手术治疗
临床过程
经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg 完成水化治疗后，体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了
20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松 (100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入 术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml 尿量l400ml 无肠鸣音
营养支持的途径
首先确定需求，然后选择合适的途径以达到目标 要认识到EN或PN不是目标，而只不过是达到目 标的工具而已。
14
14
ＰＮ & ＥＮ的选择？
Clinically certain on GI function
Clinically uncertain on GI function
GI inadequate
病例汇报： 危重症患者的营养治疗
病例简介
XX，男，49岁 主 诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。 现 病 史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁
发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。 术后一直服用对氨基水杨酸 (1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。 诊 断：机械性肠梗阻；克罗恩病； 营养不足（混合型） 体格检查：T39.1℃，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，体重58kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。 检 查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L； 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L 谷丙转氨酶36U／L；谷草转氨酶32U／L；碱性磷酸酶55U／L 腹部X线片： 肠梗阻
GI adequate
Randomized
Reached 80% of computed requirement
TPN (1)
91.8%
EN (2) 68%
TPN (3) 94.7%
EN (4) 37.5%
Failed to reach 80%
2%
32%
6.3%
62.5%
Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001