第13章 肾脏疾病的生物化学检验

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3．血肌酐(serum creatinine，Scr)
【检测方法】
主要有Jaffe法、酶法、高效液相色谱法。 （1）Jaffe反应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与碱 性苦味酸产生Jaffe反应，生成橘红色的苦味酸肌酐 复合物，在510nm的吸光度值，与肌酐含量成正比。 此法为目前测定尿和血清肌酐常用方法。 （2）酶法：血、尿中肌酐经肌酐水合酶催化生成肌 酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱氢酶偶 联反应，使NADH变成NAD+，在340nm处吸光度 （NADH吸收峰）值降低，其降低程度与血、尿中 肌酐含量呈正比例。
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【临床意义】
（1）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测定 不能作为早期肾功能指标。 （2）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾 前性和肾后性因素造成的少尿引起。 （3）蛋白质分解或摄入过多。 （4）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标。
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【评价】
（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质 分解或摄入的影响。 （2）血液氨甲酰血红蛋白(carbamoylated heamogloblin, CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关， 但它反映的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周 间尿素的平均水平。
【评价】
FeNa能正确反映肾小管功能。
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（二）肾近端小管排泄功能检查
1. 酚红排泄试验（PSP） 2. 对氨基马尿酸最大排泄率试验（TmPAH）
（三）肾近端小管细胞损伤检查
尿酶 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶 （N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）
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三、肾远端小管功能检查 （一）尿液浓缩稀释试验
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【临床意义】
反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的 试验。
应用不同物质进行肾清除试验，可测 定肾小球滤过率、肾小管对各物质的 重吸收和排泌量、肾血流量等。
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肾清除试验及其临床意义
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（二）肾小球滤过功能检查
1. 内生肌酐清除率 2. 估算肾小球滤过率 3. 血肌酐 4. 血尿素 5. 血胱抑素C
肾脏分泌的激素包括： ①血管活性物质 ②非血管活性物质
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肾小球的滤过作用
肾小球滤过（glomerular filtration）
是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和 小分子溶质，通过肾小球滤过膜滤入肾小囊形成原尿 的过程。决定肾小球滤过作用的主要因素是滤过膜的 总滤过面积和通透性、有效滤过压和肾血流量。
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【临床意义】
（1）主要用于监测近端肾小管功能，是反映 近端小管受损的非常灵敏和特异指标。 （2） 血清β2-MG可反映肾小球滤过功能。 GFR及肾血流量降低时，血清β2-MG升高与 GFR呈直线负相关，且较血肌酐浓度增高更 早、更显著。 （3）系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性 肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，β2-MG 生成明显增多，血、尿β2-MG均升高。
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【临床意义】 （1）血肌酐增高 各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌 炎、肌肉损伤等。 肾功能不全代偿期肌酐可不增高或轻度增 高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高 ； 尿毒症时肌酐可达1.8 mmol/L，为尿毒症 诊断指标之一。 （2）血肌酐减低 进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能 障碍及妊娠等。
血清RBP和尿液RBP可采用免疫学方法测定
【参考区间】 成人尿RBP为0.04～0.18 mg/L； RBP/Scr＜26.2μg /mmol。 【临床意义】 尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相 关，可作为监测病程、指导治疗和判断预 后的一项灵敏的生物化学指标。
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4．尿钠和滤过钠排泄分数 （Filtration sodium excretion fraction，FeNa） 【检测方法】 尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率。 FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量= [（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）]×100% 【参考区间】 尿钠：＜20mmol/L； FeNa：1～2；
– 成年男性校正CCr为85～125 ml/（min· 1.73m2） – 成年女性校正CCr为75～115 ml/（min· 1.73m2）
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【临床意义】
GFR是临床评价肾脏功能的重要指标。 （1）CCr降低：能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤， 并估计损伤程度。 CCr＜80 ml/（min· 1.73m2），肾功能损伤； CCr 50～80ml/（min· 1.73m2）肾功能不全代偿期； CCr 25～50 ml/（min· 1.73m2）肾功能不全失代偿期； CCr＜25 ml/（min· 1.73m2）肾功能衰竭期（尿毒症期） CCr ≤10 ml/（min· 1.73m2）尿毒症终末期。
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【临床意义】
（1）FeNa可作为估计肾小管坏死程度的指标。 在急性肾衰时，尿钠浓度＞40mmol/L，FeNa＞2。 （2）鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。 肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度＜ 20mmol/L，FeNa＜l； （3）预后判断 尿钠在20～40 mmol/L之间，ຫໍສະໝຸດ Baidu明患者正在由 肾前性氮质血症向急性肾衰发展。
第十三章
肾脏疾病的 生物化学检验
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第一节 概述
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肾单位结构图示意图
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一、肾脏的基本功能
（一）泌尿功能
1. 肾脏对物质的选择性排泄作用 （1）肾小球的滤过作用 （2）肾小管和集合管的转运作用 2. 肾脏对体液平衡的调节作用 （1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节 （2）肾脏对酸碱物质的调节
（二）肾脏的内分泌功能
1．β2-微球蛋白
（β2- microglobulin，β2-MG）
【检测方法】 血清和尿液β2-MG目前可采用免疫比浊法测定。 【参考区间】 成人尿β2-MG＜0.3mg/L，或＜0.2mg/gCr； Cβ2-MG为23～62ml/min； Cβ2-MG /CALB比值为100～300； 血β2-MG 1.28～1.95mg/L。
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【临床意义】
（1）尿α1-MG增高见于：各种原因所致的 肾小管功能损伤；是肾近端小管损伤的标 志性蛋白。 （2）血α1-MG增高也可见：肾小球滤过率 下降所致。 （3）血α1-MG降低见于：肝炎、肝硬化等 肝实质性疾病。
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3．视黄醇结合蛋白 (retinoid binding protein，RBP) 【检测方法】
是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物。
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【临床意义】
血CysC与肾功能损害程度高度相关，
能准确反映人体GFR的变化。
血CysC在判断肾功能早期损伤方面较
血肌酐和血尿素更为敏感。
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【评价】
CysC是低分子量蛋白质中与GFR最相关 的内源性标志物。 血cys C浓度与GFR呈良好的线性关系， 其线性关系显著优于血肌酐，因而能更 精确反映GFR。
在肾功能仅轻度减退时，血cys C的敏感 性高于血肌酐。
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（三）肾小球屏障功能检查
肾小球滤过屏障
允许水和小分子物质自由通过，而血细 胞和中大分子的蛋白质均不能滤过。 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿， 多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转 铁蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、α2-巨球 蛋白等。
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【评价】 （1）敏感性和特异性不高，但检测简便，临床 常用指标。 （2）血肌酐与CCr并不完全一致，CCr较血肌酐 更为敏感。 （3）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度 在10%以内，但与个体肌肉量有关。
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4. 血尿素(serum urea，Urea)
【检测方法】 ①尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素 水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚-次氯酸 盐或酶偶联反应显色测定； ②直接法：血、尿中尿素直接和某试剂作用， 测定其产物。最常见的方法为二乙酰-肟法。
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1. 内生肌酐清除率 （endogenous creatinine clearance，CCr） 定义：肾脏在单位时间内将一定量血浆中的 肌酐全部清除并由尿排出被处理的血浆量。 【检测方法】 收集一段时间内的尿量，同时测定血 和尿中肌酐浓度，计算出CCr。 CCr(ml/min)=[尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟 尿量(ml/min)]/血肌酐浓度(μmol/L) =（UCr ×V）/ PCr 【参考区间】
（estimated glomerular filtration rate，eGFR）
【检测方法】 以血肌酐值为基础，根据患者年龄、性别、 身高、体重、种族等参数，采用公式计算 eGFR 。
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【评价】 （1）eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准 确性与CCr相当，且不需收集尿标本，操 作简便、费用低廉、可重复性好。 （2）eGFR主要适于肾功能相对稳定的慢 性肾衰患者，评定慢性肾脏病（CKD） 分期。
在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次 血尿素测定更有价值。
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5. 血胱抑素C（Cystatin C，CysC）
CysC可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管 全部重吸收并迅速代谢分解； CysC不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度 变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的 影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关；
（2）指导临床治疗
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【评价】 （1）测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度 更为灵敏可靠。 （2）采用肾小球滤过分数测定排除肾血流 量对GFR测定的影响。 （3）菊粉清除率（inulin clearance，Cin） 为目前测定GFR的“金标准”。
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GFR与血肌酐、尿素浓度关系
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2. 估算肾小球滤过率
肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)
单位时间内两肾生成的滤液量称为GFR。
2016/7/15
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二、肾脏疾病的主要临床生物化学变化
(自学)
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第二节 肾脏疾病的生物化学 检验项目与检测方法
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一、肾小球功能检测指标
肾小球滤过功能检查
主要有肾小球滤过率（GFR）、血液中小 分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等） 和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等） 等检测。 其中，GFR不能直接测定，临床常采用 肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率 的方法间接反映GFR，或以血肌酐为基 础估算GFR。 肾小球屏障功能检查 主要是尿中大分子蛋白质检查。
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（一）肾清除试验 （renal clearance test, C） 【检测方法】 肾清除率（Cx）
肾脏在单位时间内(min)将某物质 （x）从一定量血浆中全部清除并由尿排 出时被处理的血浆量（ml）。 衡量肾清除血浆中物质，生成尿液能 力的指标。 其大小主要由肾小球、肾小管功能和 肾血流量决定。
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计算公式
某物质单位时间从血浆中被清除的总量 ＝某物质单位时间从尿中排出的总量。 Cx＝(Ux×V)/ Px
Cx：某物质清除率 (ml/min)
V：每分钟尿量（ml/min）
Ux：尿中某物质的浓度 (mmol/L)
Px：血浆(清)中某物质的浓度 (mmoI/L)
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标准化（或校正）
影响因素
个体的大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在 较大的差异，影响结果判断。 应将结果以标准体表面积1.73m2（国人为 1.61 m2）进行标准化计算。 标准化的肾清除率 Cx' ＝[（Ux×V）/ Px]×（1.73/A） 个体体表面积（A）
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【评价】
小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿， 多为轻度蛋白尿
以小分子蛋白质，如α1-微球蛋白、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白-1 等为主，是早期肾小管损伤标志性指标。
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2．α1-微球蛋白 （α1-microglobulin，α1-MG） 【检测方法】 血清和尿液α1-MG采用免疫比浊法测定。 【参考区间】 尿α1-MG为＜20mg/gCr； ＜15mg/24h尿； 血清游离α1-MG为10～30 mg/L。
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二、肾近端小管功能检查
评价肾小管重吸收功能的主要方法： 尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等） 重吸收率测定 排泄分数测定 最大重吸收量测定（如葡萄糖等） 评价肾小管排泌功能的方法： 酚红排泄试验 对氨基马尿酸排泄试验。 肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化。
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（一）肾近端小管重吸收功能检查