吞咽障碍

综合性康复措施治疗摄食-吞咽障碍

黑龙江省海员总医院康复科

乔颖欣吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难，表现为由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。常见原因有脑卒中、脑外伤、吞咽通道及其邻近器官的炎症、损伤、肿瘤、放射治疗、食管动力性病变、全身衰弱等

吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。而脑卒中患者多数伴有构音障碍和摄食困难，或认知障碍，难以正确表述及实现言语交流。常常导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症，而这样的患者往往由于抵抗力低下，症状和体征表现不明显而容易被忽视，吞咽障碍是脑卒中患者死亡的危险因素，因此对脑卒中患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期治疗，显然是十分必要的

一、脑卒中后吞咽困难的发病机制

通常认为脑卒中后出现吞咽困难是由于损伤了脑干或双侧皮质延髓束［5］。但也有文献报道，单侧核上性损伤也可导致吞咽困难。吞咽困难往往表现为咽反射的延迟［5］，导致吞咽启动不能，启动吞咽时犹豫表现，有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱或低位食管扩约肌异常［7］。而脑干吞咽中枢病变主要导致咽阶段延长，与皮质中枢导致的吞咽触发困难相对应。双侧延髓吞咽中枢损伤可导致吞咽反射消失［8］。单侧疑核损伤会出现同侧咽肌麻痹、同侧声带麻痹及软腭麻痹，产生吞咽困难，但程度非常轻，持续时间也较短［8、9］。损伤皮质下白质区域前部使皮质吞咽区与对侧皮质及皮质下投射的联系中断，并干扰皮质向下的投射，导致吞咽困难

和误吸［10］而神经系统疾病引起的吞咽障碍。分为上运动神经元性（假性球麻痹）和下运动神经元性（球麻痹）两大类。

假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别

二、吞咽障碍的评定

1、吞咽生理—摄食-吞咽阶段

吞咽动作分为口腔、咽、食道3个时相，对摄食－吞咽障碍的评价，一般分为以下6个阶段。

⑴对食物的认识

是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。

⑵进食

口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。

口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。

⑶咀嚼及食块形成

在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物则除“推压咀嚼”外，还需“磨碎咀嚼”（舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。咀嚼时，下颌做上下、回旋运动，此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。如果咀嚼运动、食块的形成及保持不能顺利完成，则食物或者被囫囵吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。

⑷食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。

⑸食块通过咽部（咽相）

食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5S。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。

⑹食块通过食道（食道相）

食块进入食道后，由于食道内的负压及重力作用，使食块沿食道下行入胃。

3、吞咽障碍的评定方法

对于食欲不振、进食时间延长、疲劳感、体重下降的患者，应注意确诊有无摄食—吞咽障碍的问题。

⑴摄食前的一般评价

①基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。

②全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。

③认知及语言功能评价

⑵吞咽障碍的评定方法

吞咽障碍的评定方法

吞咽障碍的评定方法

吞咽障碍的评定方法

吞咽障碍的评定方法

吞咽障碍的评定方法

辅助性检查

•为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。

咽-食管动态造影

•咽和食管的动态造影是指用X线录像、电影或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时钡剂造影表现的方法. 它方便易行，可显示咽部的快速活动(12cm/s～25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向等的细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值。咽-食管动态造影

⑶摄食-吞咽障碍的主要症状

•噎食：什么时候噎住

•咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳

•痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰

•咽部异样感、食物残留感

•胸口食物堵塞感

•喉部酸液回流

•声音：食后有无变化

•食欲是否低下

•进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物

•进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下

•进食方式改变：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落•进食时疲劳

•体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注意

•屡患吞咽性肺炎

•口腔内污物

三、吞咽困难的治疗

1、吞咽障碍的康复治疗目的

•1、防止咽下肌群发生废用性萎缩，提高吞咽反射的灵活性。

•2、减少不经口进食，如鼻饲管、咽造瘘、食管造瘘、胃或空肠造瘘等。•3、改善对不同食物的吞咽能力。

•4、减少呛噎避免食物误吸，防止肺部并发症的发生。

康复训练方法

•分为基础训练（间接）及摄食（直接）训练。基础训练是针对那些与摄食—吞咽活动有关的器官进行功能训练，摄食训练则是实际进食的训练。

基础训练

•用于脑卒中急性期进食前及中、重度摄食—吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。

•l)口腔、颜面肌、颈部屈肌的肌力强化、下颌关节活动度训练及舌运动训练

•2)咽部冷刺激与空吞咽

•3)屏气—发声运动

•4）构音训练

•5）呼吸训练

•6）咳嗽训练

•7）门德尔松（Mendelsohn）手法

摄食训练

•l)姿位

•（1）以端坐位为最佳，进食时在患者病情许可的情况下取端坐位，头