人工椎间盘置换术与脊柱融合术治疗颈椎病的临床分析

人工椎间盘置换术与脊柱融合术治疗颈椎病的临床分析

脊柱融合术是治疗退行性椎间盘病的传统方法，近期效果肯定，但它牺牲了椎间关节的运动，改变了邻近节段的应力分布，改变了正常脊椎的生理形态和生物力学机制，故远期效果并不十分理想。人工椎间盘置换术通过人工假体置换以重建椎间盘的结构和生物力学功能，避免了脊柱融合术的缺点，已成为专科医师和工程技术人员努力的方向。我院自2007年1月至2008年12月应用人工椎间盘置换术治疗颈椎病20例，与同期应用脊柱融合术治疗的24例颈椎病患者进行比较，效果满意，现报告如下：

1对象与方法

1.1对象人工椎间盘置换术组共20例，其中男9例、女11例，年龄35～62岁，平均（51±5）岁，病程3～16年。脊柱融合术组24例，其中男13例，女11例，年龄31～77岁，平均（46±6）岁。病程2～20年。2组患者临床表现相似，影像学检查证实均为单间隙病变，均经保守治疗无效。病变部位：人工椎间盘置换术组C3／4间隙2例，C4／5间隙7例，C5／6间隙10例，C6／7间隙1例；脊柱融合术组C3／4间隙3例，C4／5间隙14例，C5／6间隙7例。2组一般情况相似，经分析具有可比性（P＞0.05）。

1.2手术方法患者全身麻醉后平卧，头颈自然后仰，根据病变节段选择侧前横切口或胸锁乳突肌前缘纵切口，达到椎体前面后切开椎前筋膜，C型臂X线机透视定位确定病变的椎间盘。安放椎体牵开器，安放时使用导规，确保牵开器沿长臂与上下终板平行，连接牵开器后调节其张力，使椎间隙撑开。切除椎间盘纤维环、髓核组织及软骨终板，去除突入椎管的所有致压物，彻底减压。再次调节椎体牵开器张力，使颈椎生理前凸及椎间隙高度得以恢复并测量椎间隙高度。脊柱融合术组根据此高度取自体髂骨植入，选择合适长度的颈前路钛板预弯后固定，术后带颈围领6～8周。人工椎间盘置换术组利用假体试模确定植入假体的直径后，选择配套的磨头精确打磨上下椎体终板，使其能严密配合植入物凸起的外表几何形态，根据试模选择同型号假体，用假体送入器一次性置入。2组均术后2～3d下床活动，给予抗炎、止血药物治疗3～5d，常规给予非甾体抗炎药物预防异位骨化。

1.3观察指标手术前和术后3个月采用日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）关于颈椎病的评分标准进行评分。术前及术后3个月分别摄颈椎前屈后伸位、左右侧屈位及左右旋转位X线片，观察颈椎的稳定性及活动度。

1.4统计学处理数据以x±S表示，用SPSS16.0统计软件对2组JOA评分进行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者术后临床效果比较 2组患者术后临床症状均明显缓解，脊髓功能改善，无并发症发生。术后3个月颈椎动力位X线片显示，与术前比较生理弯曲均恢复满意，原有病变形成的生理弯曲消失、僵直、甚至脊柱后凸反屈获得满意纠正，人工椎间盘与上下终板间紧密贴合，无透光区、无位移，随访时间内人工椎间盘活动度良好，无失稳及脱位发生。

2.2 2组患者手术前后JOA评分比较术后3个月，2组患者JOA评分均较术前明显提高(P＜O.01)，2组间比较JOA评分无统计学意义（P＞0.05）。见表1

表l 2组患者手术前后JOA评分比较（x±S）

组别例数术前术后3月t值P值

置换组20 9.2±2.2 13.3±1.9 -6.291 0.000 融合组24 8.8±2.3 12.5±2.1 -5.748 0.000 t值0.474 1.244

1

P值0.638 0.220

3 讨论颈椎病是长期困扰人们健康的常见病、多发病，也是脊柱疾病中研究最多的课题。随着对椎间盘结构和生物力学性能认识的不断深入，由于椎间盘摘除导致的脊柱生物力学和结构紊乱已引起骨科医师的广泛关注。椎间盘摘除必然导致椎间高度降低，椎间隙变窄，使相应平面前柱应力下降，中后柱应力增加，承载后脊柱出现异常活动，继发脊柱不稳定、椎管狭窄和退行性小关节炎，患者术后出现持续性疼痛或症状复发。脊柱融合术已有90余年的历史，是目前治疗神经根型或脊髓型颈椎病的经典术式并取得良好疗效。但长期随诊资料表明，融合术虽然恢复了脊柱前中柱的稳定性，并通过减少运动缓解疼痛，近期效果肯定，但它牺牲了椎间关节的运动，改变了邻近节段的应力分布，改变了正常脊椎的生理形态和生物力学机制，存在椎间隙高度丢失、假关节形成、相邻节段应力集中从而加速相邻节段椎间盘的退变等远期并发症，故手术疗效并不十分理想，甚至需要再次手术治疗[1]。DiAngelo等[2]研究证实，颈椎前路减压融合术后手术节段颈椎活动度减少是通过增加邻近节段的活动度来代偿的。这种应力分布的改变是否会导致症状性退变，目前仍存在争议，但一致认为椎间融合术不是纠正和预防退变性椎间盘病导致的前中柱不稳定的最佳选择。因此，椎间盘结构和功能的重建愈加受到重视。如何保持节段脊椎的活动度与稳定性，恢复正常椎间盘的生物力学特性，防止相邻节段的椎间盘加速退变为脊柱外科工作者所关注，人工椎间盘正是基于上述目的被推出的。

人工颈椎间盘置换术的最大优势在于获得狭窄间隙有效减压的同时重建节段的运动功能，使整个颈椎运动力学特征最大程度地接近于术前生理状态，减少传统融合术后由于融合节段运动功能丧失所造成的相邻节段的加速退变。颈椎功能段的生物力学测试[3]结果显示，颈人工椎间盘置换术保留了置换节段的大部分关节活动度，而且没有增加临近节段的过节活动度和应力负荷，从而阻止或降低了临近节段的退变及颈椎总体活动度减小的发生率。申勇等[4]研究表明，颈人工椎间盘置换术在保持术后颈椎的活动度、消除术后颈部疼痛症状、减少临近节段的退变发生等方面明显优于颈前路减压植骨融合术。

本研究结果表明，2组患者术后3个月JOA评分均较术前明显提高，组间比较手术前后JOA 评分无明显差异，说明人工椎间盘置换术治疗颈椎病的临床效果与脊柱融合术相同。但置换组脊柱稳定性良好，运动功能无明显丢失，手术及临近节段的活动范围接近正常人群，置换间隙高度与上下相邻间隙高度基本相同，动力位观察过伸过屈位时置换间隙前高和后高变化与相邻椎间隙一致，说明通过人工椎间盘置换术以重建椎间盘的结构和生物力学功能，可避免脊柱融合术的缺点，从而有利于预防脊柱邻近节段继发性退变。

由于脊椎的结构以及椎间盘的组织结构、成分、理化性质、生物力学复杂，材料科学、人工椎间盘设计及运动学等发展与研究尚待于完善，设计完全符合正常椎间盘的生物力学性能又具有一定刚度的人工椎间盘假体尚有一定的难度。而且，还存在假体生物相容性、假体实际机械寿命、晚期椎体间自然融合等一系列问题。此外，人工椎间盘置换术毕竟是一项新技术，目前尚缺乏30年以上远期疗效的资料。随着近年来人工椎间盘置换病例数量的不断增加，其近期并发症也暴露出来，主要包括[5]手术入路并发症（声音嘶哑和吞咽困难、食道瘘、切口感染及血肿）、减压并发症（减压不彻底及脊髓神经损伤）、假体相关并发症（假体下沉、松动和脱出、异位骨化与自发性融合、置换节段后凸）等。因此其临床应用的远期效果和转归，仍有待于更深入和广泛的研究。

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