10.头颈面部创伤处理

2.分类 按损伤部位分：
1)头皮损伤
2)颅骨损伤
3)脑损伤
按严重程度分： 1) 轻度（Glasgow评分>13分） 2) 中度（Glasgow评分9～13分） 3) 重度（Glasgow评分3～8分）
3. 院前评估与处理
院前评估和急救处理由于受到各种 环境、条件的限制，头部外伤在院前常 常很难进行准确有效的快速评估和处理， 但仍应按照ABCDE的急救原则进行快 速、简单的初步处理。
入院后的评估处理
入院后评估分初级评估与次级评估， 初级评估与院前评估相似,仍以ABCDE为原 则。而次级评估则更加详尽、全面，以此 作出最终治疗决定。
初级评估及处理
1. ABCDEs
1) 维持呼吸道通畅并保护颈椎 提上颌法 口咽、鼻咽通气管 气管插管 气管切开
初级评估及处理
2) 维持呼吸及换气功能 3) 维持循环及控制出血
评估
1) 呼吸道（Airway）和呼吸 （Breathing）评估
目前推荐的评估方法是监测病人的 氧和指数，是由经过培训的急救员用指 脉搏血氧监测仪监测（尽可能连续监 测）。脑外伤SPO2 <90%，提示预后不 佳。
2) 循环（Circulation）评估 评估采用现场所能得到的最准确的 血压测量方法如水银血压计经过培训的 急救员进行测量（尽可能连续监测）。 脑外伤后如收缩压<90mmHg提示预后 严重。
睁眼反应
同成人
语言反应
微笑，声音定位，注视物体，互动 5 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 4
运动反应
同成人
对安慰异常反应，呻吟 无法安慰
3 2
无语言反应
1
b、瞳孔观察：
• 双瞳不等大（双瞳直径相差1mm以上） • 瞳孔固定（对光反射变化小于1mm） • 如有眼眶损伤应注明 • 如有瞳孔的散大或/和固定应注明是双 侧还是单侧以及持续的时间。
次级评估及处理
对有下列情况的应转入神经外科或请 神经外科医生会诊： a、CT检查发现有新的颅内损害； b、病人有行CT的指针，但在一段时间 内无法进行时； c、无论CT结果如何，如病人有以下情 况均应进行神经外科的评估、监测和处理：
次级评估及处理
a) 初期复苏后仍持续昏迷（GCS评分≤8 分） b) 意识错乱持续4小时以上 c) 意识水平持续变化：GCS评分运动或 语言反应至少下降1分或睁眼反应下降2 分 d) 神经定位体征的恶化
GCS评分
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1 语言反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 运动反应 遵命动作 6
对痛刺激有定位动作 5 对痛刺激有肢体回缩 4 对痛刺激有肢体屈曲 3
Байду номын сангаас
无反应
1
对痛刺激有肢体过伸 2
无反应 1
儿童（<4岁）GCS评分
次级评估及处理
f、有新发颅骨骨折或可疑贯通伤 的临床或反射学依据； g、CT结果异常； h、严重的头痛和其他神经系统症 状。 • 存在重要的医药问题如抗凝药物 的使用。 • 存在不利的社会因素或没有成人 监护。
次级评估及处理
没有上述危险因素而神志清楚，GCS 评分15分的病人则可以回家观察。
次级评估及处理
5. 治疗 头皮损伤
头皮血供非常丰富可能是主要血液丧失 的位置，通过评估后应尽早一期缝合。 缝合时间可延长到24小时以内。 伤口周围剃发范围5cm，注意检查伤口 有无异物、骨片等，采取全层缝合。 回家或留观。
次级评估及处理
颅骨骨折 1) 线性骨折 单纯线性骨折不需特殊处理。颅盖的 线性骨折要警惕继发颅内血肿。颅底骨折 要注意有无脑脊液漏和颅神经损伤，有脑 脊液漏者应预防颅内感染，不可填塞或冲 洗，不作腰穿，取头高位休息，避免用力 咳嗽、擤涕。
初级评估及处理
4) 神经系统检查评估 此阶段的神经学检查主要在检测 伤患的瞳孔大小和反射及意识状态。 以 AVPU等级评定或用Glasgow昏迷 评分来评估。
初级评估及处理
a. 瞳孔大小及对光反射 若出现瞳孔不等大、光反射迟 钝甚至消失，通常提示脑损伤非常 严重。
初级评估及处理
b. 意识状态评估
5. 处理 1) 皮肤裂伤：清创缝合 2) 气管损伤 迅速缝合气管破口，必要时做 气管切开。如已发生上纵膈气肿， 应立即在胸骨上缘切开颈根部加以 引流，使纵膈气体外溢。
颈部创伤
3) 颈部大血管伤 动脉：紧急时用拇指将颈总动脉压向 颈椎横突止血。然后手术修补或吻合。 静脉：立即用手指压迫，并加压包扎， 以制止空气进入，然后手术结扎、吻合、 或修补。已有空气进入者，可将病人头、 颈、躯干降低，同时给与加压呼吸。
4. 院前转运 对于头部创伤的病人的转送也遵循 创伤分拣原则。对于严重脑损伤的应尽 快转送到有条件处理的医院。 头部外伤的患者在诊断确定之前应 充分估计合并颈椎骨折的可能，因此在 转运病人时应同时固定颈椎（如用颈托 固定），避免二度损伤。
具有以下任何一项都应送入医院：




受伤后出现过意识损害的（Glasgow Coma Score <15/15）。 伤后后逆行性遗忘。 有神经系统症状的，如严重而持续的头 痛、恶心呕吐、行为举止改变、抽搐发 作。 有颅骨骨折的临床证据如脑脊液漏、 “熊猫眼”征。
颈部创伤
4) 食管损伤 分泌物和食物可直接进入纵膈发生严 重的化脓性纵膈炎 。处理主要手术治疗。
颈部创伤
颈椎损伤 紧急处理此类病患的原则是避免不当 的处理、搬动或不正确的固定而造成脊髓 的二度伤害。 5)
e、出现新的神经定位体征 f、意识水平完好（GCS评分15分）， 没有骨折，但有以下因素的： • 严重而持久的头痛 • 反复恶心呕吐 • 易激惹或行为异常 • 抽搐发作
2) 常规实验室检查：血常规、PT/APTT、 肝肾功、电解质、血糖、酒精浓度等。 3) 颈椎X线检查 4) 其他相关检查
4. 再评估、确定治疗方案
次级评估及处理
2) 留院观察内容 此期应反复观察患者症状体征。
对有下列情况的应立即再次评估（包括复查 头颅CT): a、易激惹或行为异常逐渐发展； b、意识水平持续变化：GCS评分运动或语 言反应至少下降1分或睁眼反应下降2分； c、头痛进行性加重或持续呕吐； d、神经系统症状体征逐渐进展或出现新的 症状体征，如瞳孔不等大、四肢肌力不对称、 面瘫等。

严重的颅外损伤 特殊的受伤机制如高速伤（交通事故、 高处坠落）、可疑脑穿透伤、非意外伤。 初步评估后仍不能明确诊断的。 有医源性危险因素如抗凝治疗、酗酒 不利的社会因素如回家无人照顾。
在整个院前包括转运过程中，都要反 复重复评估，并连续记录病人的生命 体征、昏迷评分以及受伤时的情况等， 以便给接收医院的医护人员提供基本 资料，减少时间浪费。
AVPU评级
清：(Alert) 清醒 声：(Vocal) 对声音刺激有反应 痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应 否：(Unresponsive) 无任何反应 GCS评分
初级评估及处理
5) 裸露伤患及防止失温 通常应剪除衣物裸露受伤部位以便 完全检查及评估。头部外伤的应该剃除 头发以暴露伤口。在去除伤患衣物后必 须注意体温丧失和低体温，温毯和温热 的输液是必须准备的，另外保持温暖的 环境也很重要。
次级评估及处理
2. 详细体格检查 1) 头面部的详细视诊、触诊评估 2) 颈部的视、触、叩诊及评估 3) 全身其他部位的检查
次级评估及处理
3. 完善的辅助检查 1) 影像学检查：应根据有无颅骨骨 折及颅内损害的危险因素来决定。 头颅的X片只在无法进行CT扫描 的情况下才进行。

对以下情况的病人应行CT检查： a、GCS评分<12分 b、意识水平的恶化或神经定位体征的 进展 c、意识混乱或嗜睡（GCS评分13～14 分）观察4小时以上仍无改善者 d、不论意识水平如何，有骨折的临床 或放射学证据的
颅脑外伤院前液体复苏时不推荐早 期使用甘露醇，而等渗晶体溶液是目 前最常用的。对于怀疑有脑疝的病人， 在院前首先应采取过度换气干预。 • 目前有部分证据证实高张盐水进行 复苏取得了很好的疗效。
•
3) 脑疝的治疗 对于怀疑有脑疝的病人，在院前首 先应采取过度换气干预。处理后要反复 频繁的再评估神经系统体征，当脑疝征 象消失时，应停止过度通气。 院前目前不推荐使用甘露醇。
次级评估及处理
凹陷性骨折 应请神经外科专科会诊决定是否手术。
2)
注意：凡是存在颅骨骨折的病人都应 改留观或住院观察24小时以上。
次级评估及处理
脑损伤
1) 留观住院或出院判断 如有以下情况之一，应该留院： • 存在意识水平的损害（GCS评分 <15分）。
次级评估及处理
• 意识完好（GCS评分15分）但有 以下危险因素： a、持续的遗忘时间>5分钟； b、持续恶心和/或呕吐； c、伤后有抽搐发作； d、神经系统的定位体征； e、行为异常；
注意：除上述内容外，在整个评估过程 中尽量全面，对于昏迷病人尤其应该注 意颈椎损伤的可能，以防止颈髓的二度 损伤。
处理
1) 维持足够氧和作用 a、快速判断有无呼吸道的梗阻及其危 险因素。 迅速清除口内异物，如果病人有呕 吐，应保持头偏向一侧或取侧卧位。对 于舌根后坠的病人，有条件应采取口咽 通气管置入。
头颈面部创伤处理
华西急诊科 余海放
概述
头颈面部损伤占意外交通事故的一半以 上，而头部外伤又是交通事故死亡的一个 重要原因；颈部损伤又是最容易在第一时 间被忽略，以至造成严重并发症的。因此， 头颈部损伤的早期正确处理非常重要。
头部损伤
1. 受伤原因
1) 2) 3) 4) 5) 交通事故 跌倒损伤 暴力击打 高处坠落 其他
初级评估及处理
2. 急救处置 此期仍以稳定生命体征为主，包括 呼吸、循环支持，液体复苏等，同时监 测生命体征。 3. 再评估
次级评估及处理
在初级评估(ABCDEs)完成、复苏建立、 及再评估患者生命征象稳定后才开始次级 评估。
次级评估及处理
1. 病史信息获取（AMPLE病史） A:过敏史(Allergies) M：询问长期使用或目前使用之药物 (Medications currently used ） P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy) L：最后进食时间(Last meal) E：之前发生何事或处于何环境 (Events/Environments related to the injury)
3) 神经功能评估（Disability） 院前的神经功能评估主要是通过现 场简单的问诊查体进行。其中Glasgow Coma Scale Score和瞳孔的评估最为重 要。
a、Glasgow Coma Scale Score 应由经过培训的急救员在ABC评估完 成、建立了通畅的呼吸道、有效的呼吸和 循环复苏后才进行。评估应在应用镇静剂 或麻醉剂之前进行。
b、吸氧 c、通过上述处理仍不能纠正缺氧时， 应采取辅助通气如球囊面罩通气等。如 果可能,气管内插管将是最有效的维持呼 吸道通畅以及辅助通气的方法。 d、在辅助通气治疗时，预防性的过度 通气应避免，除非病人有脑疝征象。
2) 止血和循环维持 a、止血 头皮血供丰富，外伤后出血通常很 剧烈，但却容易用压迫止血法止住。 b、液体复苏 液体复苏时推荐采用等张晶体溶 液，液体量以维持血压在正常范围为准， 但目前尚无足够的证据来推荐一个目标 血压。
颈部创伤
1. 颈部外伤原因 2. 分类：
1) 皮肤裂伤 2) 气管损伤 3) 食管损伤 4)颈部大血管伤 5) 颈椎损伤
颈部创伤
评估 颈部创伤的评估仍遵循上述ABCDE的 评估原则进行。 4. 转送 凡是不能排除有气管损伤、食管损伤、 颈部大血管伤、颈椎损伤的均应送入专科 医院。 3.
颈部创伤
次级评估及处理
f) 不能完全缓解的抽搐 g)复合型的凹陷性颅骨骨折 h)明确的或可疑的脑穿通伤 i) 脑脊液漏或颅底骨折
次级评估及处理
3) 内科治疗
a. 卧床姿势 头部抬高30~45度，使静脉回流通畅， 减轻脑水肿 。 b. 吸氧 c. 体温控制 d. 降脑压药物 e. 对症支持
颈部创伤
颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓 和重要神经通过，受伤后可发生大出血、 窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。 而颈椎损伤往往容易被忽略，而造成永 久性之神经学损伤。