首 次 病 程 记 录

首次病程记录

2012年1月28日13点52分

患者xxx，男性，65岁，已婚，汉族，农民，河北xx市xx县xx村人，病史陈述者：患者本人。主因上腹部隐痛1个月加重5天于2012年01月28日08时53分入院。

病理特点：1、中老年男性。2、上腹部隐痛1个月加重5天。3、患者于1个月前进食后上腹部隐痛，间断发作。当地乡卫生院诊断为“胃炎”，给予口服“雷尼替丁”等治疗后症状可缓解。5天前上述症状加重，4、查体：腹软，上腹剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张。直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。左锁骨上淋巴结未触及肿大。5、电子胃镜：贲门后壁可见一巨大深溃疡，表面溃烂污秽，周围粘膜不规则隆起，质脆易出血。病理示：可见异型细胞。

初步诊断：胃部肿物。

诊断依据：①上腹部隐痛1个月加重5天，②上腹剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张，③电子胃镜：贲门后壁可见一巨大深溃疡，表面溃烂污秽，周围牯膜不规则隆起，质脆易出血。病理示：可见异型细胞。

鉴别诊断：

1、胃癌：早期无明显表现，进展期可出现上腹部不适、消瘦、呕血、黑便等症状，胃镜及其病理可明确诊断。

2、胃溃疡：多违规率陛上腹痛，可并发梗阻、出血及穿孔，有一定癌变率，胃镜及其病理可鉴别。

3、胃间质瘤：瘤体较小时无明显症状，随瘤体增大可并发出血，黑便等症状，胃镜及内镜超声可鉴别。

诊疗计划：1、普外科病房护理常规.三级护理，软食，2、完善术前相关检查，行胸片、腹部CT、心电图、心肺功能、血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤四项等检查，3、会诊外院病理切片，进一步明确病变性质后决定下一步治疗。如果患者胃镜病理证实为胃癌，预后差，有可能需要术后迫加放疗化疗。

住院医师或值班医师签名：XXX