1诊断性研究证据的评价与应用-yxx
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诊断性试验的研究与评价
在临床诊断过程中，我们究竟应将 诊断标准定在何处较理想呢？这需要 依据疾病本身的特点及诊断的目的来 加以确定。通常确定诊断界限需依据 以下原则： a)当假阳性及假阴性的重要性相等时， 一般可把诊断标准定在灵敏度=特异 度的分界限处；
b)当漏诊可能导致严重后果，或当有 几个诊断假设时，为排除某病的诊断 或用于筛检无症状病人而该病的发病 率又较低时，此时应选择灵敏度高的 诊断标准；标准左移，此时特异度下 降，假阳性率上升，导致筛检成本高；
诊断试验研究的意义:就在于 认识诊断试验的规律，正确的应 用、研究与评价诊断性试验，以 提高临床诊断的效率和水平，从 而为疾病的准确、合理的临床治 疗提供有利的依据。
经验告诉我们，对各种诊断 试验的性质和其临床应用价值并 非一开始就被我们认识清楚，往 往在开始推广使用新的诊断试验 方法时，临床医生会自觉不自觉 地夸大其临床的应用价值，但这 种情况会随着经验的积累，逐渐 获得较正确的认识，并从中发现
受试者工作特征曲线（receive operator
characteristic curve,ROC曲线）
患病率×灵敏度
阳性预测值= 患病率×灵敏度+（1-特异度） ×（1-患病率）
阴性预测值=
（1-患病率）× 特异度
（1-患病率） × 特异度+患病率 ×（1-灵敏度）
由上式可看出，预测值受患病率的影 响较大，它可随受试地区和人群的不 同而异。当诊断试验用于患病率很低 的人群时，即使特异度非常高的试验， 在阳性结果中仍有相当数量的假阳性 存在，同理，即使灵敏度很高的试验， 当用于高患病率人群时，阴性结果中 会有不少的假阴性。
诊断试验并非理想。如癌胚抗原 （CEA）开始应用于临床时，其一度 被认为对结肠癌有较高的诊断价值， 但后来发现用CEA诊断结肠癌并非具 有较高的特异性。
循证医学诊断评价最新.ppt
•
=（1-82.2%）/71.4%=0.25
最新.
16
2、重要性评价（3）
•计算验后概率 •本患者验前概率为70%，两项均为异常的似然比为2.87。 •验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33 •验后比=验前比*似然比=2.33*2.87=6.69 •验后概率=验后比/（1+验后比）=6.69/（1+6.69）=87%
01 首先选择summaries类数据库
02 其次考虑非summaries数据库
03
无条件选择summaries数据库 最终选择维普（Vip)数据库
最新.
5
选择数据库及检索词
数据库：UpToDate
01
维普数据库
Vip（维普）
检索词：
coronary atherosclerotic heart
disease （冠心病）
02
Diagnostic test(诊断试验) Electrocardiogram test （心电图负
荷试验）
Sensitivity（敏感性） Specificity（特异性）
最新.
6
检索结果
最新.
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最新.
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最新.
9
最新.
10
最新.
11
A
1、证据真实性评价（1）
同步：患者一周内均进行动态心电图、心电图负荷试验、 核素心肌断层影像、超声心动图和冠脉造影。 独立：患者的各项检查均分别进行，互不影响结果。 盲法：文献中没有找到具体的盲法体现。
诊断性研究证据评价与应用
主讲人： 组员：
最新.
1
病历摘要
•患者男，55岁，农民。因“阵发性心前区疼痛3天”入院，3 天前患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几 分钟后可缓解，心前区痛，无放射。发育正常，自主体位， 浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，呼吸音正常。心前区 无 隆起，心脏听诊无异常杂音，心界无扩大。腹软无压痛反跳 痛。心电图提示：S-T段改变。医生初步诊断为：冠心病。
诊断性试验的研究与评价
疾病诊断证据 的分析与评价
第一节
评价诊断性 试验的意义
诊断试验（Diagnostic test）概念
指对疾病进行诊断的试验方法，它不仅包括各 种实验室检查，还包括各种影像学诊断，如X线诊 断、CT等。
评价诊断试验的意义：
有助于科学地选择诊断方法； 有助于正确地分析和评价诊断结果。
第二节
轻或无视网膜病 46（a） 10（b） 56（r1） 中重度视网膜病 12（c） 32（d） 44（r2）
58（c1） 42（c2） 100（N）
Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性
Kappa
N(A N2
D) (R1C1 R2C2 ) (R1C1 R2C2 )
10 11 21 7599 7641
并联试验：
试验结果 ＋ －
合计
病人 14+33+117
35 199
非病人 10+11+21
7599 7641
灵敏度=（ 14+33+117 ）/199×100%=82.41% 特异度=7599/ 7641 ×100%=99.45%
串联试验：
试验结果 ＋ －
指试验结果阴性中，非患者的百分比。
阴性预测值= d ×100% cd
预测值受两方面因素的影响：
1.诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的 影响。
2.受试人群患病率高低的影响。
当患病率不变时：灵敏度升高——阳性预测 值下降
当灵敏度、特异度不变时：患病率升高—— 阳性预测值升高
4、实用性
（1）灵敏度高、特异度高，重复性好； （2）可行性好 即简单、易行，易于操作者掌握； （3）能被受试者接受 即无损伤、无痛苦、无副作用； （4）价格便宜； （5）出结果周期快。
第一节
评价诊断性 试验的意义
诊断试验（Diagnostic test）概念
指对疾病进行诊断的试验方法，它不仅包括各 种实验室检查，还包括各种影像学诊断，如X线诊 断、CT等。
评价诊断试验的意义：
有助于科学地选择诊断方法； 有助于正确地分析和评价诊断结果。
第二节
轻或无视网膜病 46（a） 10（b） 56（r1） 中重度视网膜病 12（c） 32（d） 44（r2）
58（c1） 42（c2） 100（N）
Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性
Kappa
N(A N2
D) (R1C1 R2C2 ) (R1C1 R2C2 )
10 11 21 7599 7641
并联试验：
试验结果 ＋ －
合计
病人 14+33+117
35 199
非病人 10+11+21
7599 7641
灵敏度=（ 14+33+117 ）/199×100%=82.41% 特异度=7599/ 7641 ×100%=99.45%
串联试验：
试验结果 ＋ －
指试验结果阴性中，非患者的百分比。
阴性预测值= d ×100% cd
预测值受两方面因素的影响：
1.诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的 影响。
2.受试人群患病率高低的影响。
当患病率不变时：灵敏度升高——阳性预测 值下降
当灵敏度、特异度不变时：患病率升高—— 阳性预测值升高
4、实用性
（1）灵敏度高、特异度高，重复性好； （2）可行性好 即简单、易行，易于操作者掌握； （3）能被受试者接受 即无损伤、无痛苦、无副作用； （4）价格便宜； （5）出结果周期快。
循证医学：诊断性研究证据的评价
பைடு நூலகம்14
诊断性试验 阳性(+) 阴性(-)
合计
金标准（标准诊断）
有病
无病
a (真阳性) b (假阳性)
c (假阴性) d (真阴性)
a+c
b+d
a+b c+d a +b+c+d
诊断比值比（diagnostic odd ratio,DOR): DOR=ad/bc。
阳性似然比（positive likelihood ratio,+LR）:诊断性试验中，真阳性 在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 +LR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=SEN/(1-SPE)。是表明诊断性试验阳性时患病 与不患病机会的比值。
病例组：金标准确定的“有目标疾病组” 对照组：金标准确定的“无目标疾病组”； 病例组必须包括各型病例，如典型与不典型，早、
中、晚期，轻、中、重度，合并症与非合并症等； 对照组不仅包含正常人群，更应有“无目标疾病”
的其他病例； 样本量：如确定定量试验的生物参考区间，各组病
例至少100例（正态分布）或120例（非正态分布） 。
8
二、诊断试验研究的基本要求
9
2.1 确定金标准
诊断性试验的金标准（gold standard）是指当前临床医 师公认的诊断疾病最可靠方法，也称标准诊断。
包括病理活检、手术发现、微生物培养…… 用金标准可将病人正确区分为“有病”或“无病” 评价新的诊断性试验必须有金标准为依据。
10
2.2 选择研究对象
20
480
200
800
500 500 1000
患病率=20% SEN=180/200=90%; SPE=480/800=60% ACC=(180+480)/1000=66%; +PV=180/(180+320)=36% DOR=(180x480)/(20x320)=13.5 +LR=0.9/(1-0.6)=2.25
诊断性试验 阳性(+) 阴性(-)
合计
金标准（标准诊断）
有病
无病
a (真阳性) b (假阳性)
c (假阴性) d (真阴性)
a+c
b+d
a+b c+d a +b+c+d
诊断比值比（diagnostic odd ratio,DOR): DOR=ad/bc。
阳性似然比（positive likelihood ratio,+LR）:诊断性试验中，真阳性 在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 +LR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=SEN/(1-SPE)。是表明诊断性试验阳性时患病 与不患病机会的比值。
病例组：金标准确定的“有目标疾病组” 对照组：金标准确定的“无目标疾病组”； 病例组必须包括各型病例，如典型与不典型，早、
中、晚期，轻、中、重度，合并症与非合并症等； 对照组不仅包含正常人群，更应有“无目标疾病”
的其他病例； 样本量：如确定定量试验的生物参考区间，各组病
例至少100例（正态分布）或120例（非正态分布） 。
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二、诊断试验研究的基本要求
9
2.1 确定金标准
诊断性试验的金标准（gold standard）是指当前临床医 师公认的诊断疾病最可靠方法，也称标准诊断。
包括病理活检、手术发现、微生物培养…… 用金标准可将病人正确区分为“有病”或“无病” 评价新的诊断性试验必须有金标准为依据。
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2.2 选择研究对象
20
480
200
800
500 500 1000
患病率=20% SEN=180/200=90%; SPE=480/800=60% ACC=(180+480)/1000=66%; +PV=180/(180+320)=36% DOR=(180x480)/(20x320)=13.5 +LR=0.9/(1-0.6)=2.25
诊断性试验研究证据评价20114.11
其他应该注意的问题
1.
是否采用盲目法将诊断性试验与标准诊断法 （金标准）作过对比研究？ 诊断性试验必须与金标准比较，才能确定是否 可靠，金标准的选择要根据具体临床情况。 盲法对比。
不采用盲法，可能会影响试验结果的客观性。 例如，已经发现患者CT片上有肺部病变，往往 能从X光片上看出以前读片时没有看到的阴影。
三、循证医学中诊断性试验常用指标
1、敏感度（sensitivity）：经金标准确诊有病的 人中，诊断性试验阳性者所占的比例。 SEN = a /（ a + c） 2、特异度（specificity）：经金标准诊断确 定为无该病的人中，诊断性试验阴性所占的 比例。 SPE = d /（b + d）
（即能否将患者与非患者区分开 来）？
诊断性试验的重要性取决于试验的敏感性、
特异性、似然比。
该诊断性试验能否用于你的病人？ （实用性）
1. 2. 3.
4.
该试验能否在你的医院开展？准确性如何？负担 得起吗？ 你能否比较准确的估计验前概率（根据临床实践、 个人经验、文献资料等进行估计）？ 验后概率能否改变患者的处理措施并对患者有所 帮助（能否跨过试验－治疗阈值？病人是否愿意 合作？） 试验结果对病人有帮助吗？
2.
被检查的病例是否包括各型病例（轻、重、治疗、 未治疗），以及个别易于混淆的病例？
选择的研究对象应与临床实践的情况相似，诊断试 验结果才具有意义。选择病例组时应包括各型病例： 典型和不典型的病例,早、中、晚期的病例等。
例如：癌胚抗原（CEA）可以准确区别晚期结肠癌或直肠 癌患者与正常人，但是如果选择较早期的结肠癌或直肠癌 患者、其他癌症患者或有胃肠疾病者为研究对象，CEA的 鉴别诊断能力就明显降低。因此，CEA已不再用于直肠、 结肠癌的诊断和筛查。
诊断性研究证据的评价和应用
诊断性研究证据的评价和应用
•患病率对预测值的影响(3)
• AFP诊断肝癌，敏感度＝80％，特异度＝90％ • HBsAg(+)人群
肝癌 非肝癌
AFP+ 80 9990
10070 +PV=0.8%
AFP- 20 89910 Total 100 99900
89930 100000
Pre=100/10万
诊断性研究证据的评价和应用
• Sen A=80%; Sen B=60%; • Spe A=80%; Spe B=90%
• 系列试验Sen=Sen A×Sen B
•
=0.80×0.60=0.48
• 系列试验Spe=Spe A + (1-Spe A)×Spe B
•
=0.80+(1-0.80)×0.90=0.98
• 各种器械诊断，心电图、纤维内镜等；
• 各种公认的诊断标准，诊断急性风湿热的Jones 诊断标准、诊断SLS的ARA诊断标准等。
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诊断性研究证据的评价和应用
诊断性试验的目的
• 诊断疾病：病因、病原学、病理学诊断 等；
• 判断病情的严重性：功能损害的诊断； • 估计疾病临床过程及预后； • 预测治疗效果； • 筛查无症状的病人; • 监测疗效
度 • 诊断试验的研究对象，应能代表试验检查对象的总体
典型和不典型 早、中、晚期 轻、中、重型 有和无并发症的病例 容易和该病混淆的病例 正常人一般不宜纳入对照组
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诊断性研究证据的评价和应用
3、盲法、独立和同步比较
• 盲法、独立和同步比较诊断试验和金标 准的结果
• 要评价的诊断试验必须与金标准比较 • 选择的诊断试验：更简便
循证医学：诊断性研究证据的循证评价
二.诊断性研究的常用指标
敏感度 sensitivity, SEN 特异度 specificity, SPE 准确度 accuracy, ACC 似然比 likelihood ratio, LR 受试者工作特征曲线 receiver operator characteristic curve,
ROC曲线的构建
ROC曲线的构建
ROC曲线的临床应用 ✓ 临界点的确定 ✓优选性质类似的诊断性试验
预测值
➢阳性预测值：诊断试验结果为阳性者中真正患者 所占的比例。
➢阴性预测值：诊断试验结果为阴性者中真正无病 者的比例。
按所定诊断标准将人群分组
按所定诊断标准
按“金标准”诊断
有病
无病
阳性
a（真阳性）
该研究分别比 较了呼气试验 、血清学检测 的敏感度、特 异度、和似然 比
3.适用性评价
能否将该既真实可靠又很重要的诊断性试验证 据应用到我们的病人诊断上？
① 是否能在本单位开展并能进行正确的检测? ② 我们在临床上是否能够合理估算病人的验
前概率？ ③ 检测后得到的验后概率是否改变对病人的
处理并有所帮助？
特异度高，假阳性低。
SpPin：高特异度试验，若为阳性，可确诊 临床上用于：疾病预后严重，误诊（假阳性）会造成严重心理 负担，或疾病的治疗措施会对患者造成严重伤害时,如恶性肿瘤
准确度（ACCURACY, ACC）
按所定诊断标准将人群分组
按所定诊断标准
按“金标准”诊断
有病
无病
阳性
a（真阳性）
b（假阳性）
2.研究对象的选择：代表性
病例组
典型和不典型病例；病程早、中、晚期的病人；发病程 度轻、中、重的病人；有无合并并发症的病人；经过治 疗和未经过治疗的病人等
【课件-循证医学】_诊断试验证据评价与临床应用
27
介绍
2. 陈述研究问题或目的，如估计诊断准确性或比 较不同试验或不同病例群体之间准确性 This large postoperative study aimed to compare the accuracy of EUS staging with that of PET and CT staging using postoperative pathologic staging as a gold standard. It also aimed to determine the impact of EUS in preoperative locoregional staging of resectable esophageal cancer.
4
循证实践的步骤
①依据患者问题提出临床可以回答的问题； ②文献检索或者查找证据 ③文献评价，即证据是否科学 ④应用证据，即证据是否适应我们目前的患者 ⑤ 后效评价，即临床问题是否解决
5
案例分析：AFP诊断肝癌情况分析
6
肝癌的临床诊断依据
(1) 慢性肝病病史，患者存在乙型肝炎基础，是重 要的病史依据；
诊断试验证据评价与临床应用
复旦大学临床流行病学/循证医学中心 复旦大学附属中山医院学习
1
Focus on
诊断试验案例：阅读并评价文献步骤 诊断试验评价指标 论文报告标准 设计案例 诊断试验临床应用
2
文献评价内容
先进性评估：是否首先报道 (First one)；是 否科学评价(Last one) 真实性评估：是否纳入全部患者或代表性如何 结果大小：灵敏度/特异度/似然比 科学性评估：……
测量偏移：单中心，回顾性研究，缺少估计，直 接使用临床报告结果 不同读取结果者之间的差异如何估计（重新检查 评估-读片）
介绍
2. 陈述研究问题或目的，如估计诊断准确性或比 较不同试验或不同病例群体之间准确性 This large postoperative study aimed to compare the accuracy of EUS staging with that of PET and CT staging using postoperative pathologic staging as a gold standard. It also aimed to determine the impact of EUS in preoperative locoregional staging of resectable esophageal cancer.
4
循证实践的步骤
①依据患者问题提出临床可以回答的问题； ②文献检索或者查找证据 ③文献评价，即证据是否科学 ④应用证据，即证据是否适应我们目前的患者 ⑤ 后效评价，即临床问题是否解决
5
案例分析：AFP诊断肝癌情况分析
6
肝癌的临床诊断依据
(1) 慢性肝病病史，患者存在乙型肝炎基础，是重 要的病史依据；
诊断试验证据评价与临床应用
复旦大学临床流行病学/循证医学中心 复旦大学附属中山医院学习
1
Focus on
诊断试验案例：阅读并评价文献步骤 诊断试验评价指标 论文报告标准 设计案例 诊断试验临床应用
2
文献评价内容
先进性评估：是否首先报道 (First one)；是 否科学评价(Last one) 真实性评估：是否纳入全部患者或代表性如何 结果大小：灵敏度/特异度/似然比 科学性评估：……
测量偏移：单中心，回顾性研究，缺少估计，直 接使用临床报告结果 不同读取结果者之间的差异如何估计（重新检查 评估-读片）
诊断试验证据评价与临床应用课件
– 病人组中经诊断试验查出 阴性人数的比例(c/a+c)即 为假阴性率，又称漏诊率；
– 假阴性率＝1－灵敏度。
– 特异度指非病人组中经诊断 试验查出阴性人数的比例 (d/b+d)；
– 经诊断试验查出阳性人数的
比例(b/b+d)即为假阳性率，
又称误诊率；
是否
– 假阳性率＝1－阳特性异度。a
b
阴性 c 10d
6
临床问题
通过进一步检查明确或排除该患者是否肝癌
– 选择CT检查是否能帮助我们确定或者排除该患者 肝癌的诊断？
– 或者，选择CT检查诊断或者排除该患者肝癌，其 诊断肝癌的灵敏度和特异度是多少？
7
CT诊断肝癌情况分析
8
诊断试验的四格表
黄金标准
病例组
非病例组
诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d
13
案例2：食管癌术前分期诊断评估
临床问题：
– 如何确定食管癌术前分期（TNM） – 三种分期诊断方法如何选择：EUS/增强CT/PET-CT
14
案例分析：食管癌术前分期诊断评估
研究问题：
– 参考试验（金标准）是什么？ – 实验设计？
15
诊断试验科学性评价
评价试验是否与金标准试验进行了独立、盲法 比较？ 所研究患者样本是否包括临床试验中将使用该 诊断试验的各种患者？ 评价试验结果有无影响参照标准检查的实施； 诊断试验的精确性
18
设计要求
研究目的： 研究设计类型： 人群与病例选择： 诊断试验金标准： 金标准与诊断试验的实施方法： 评价指标：
19
预习关注讨论要点：
– 假阴性率＝1－灵敏度。
– 特异度指非病人组中经诊断 试验查出阴性人数的比例 (d/b+d)；
– 经诊断试验查出阳性人数的
比例(b/b+d)即为假阳性率，
又称误诊率；
是否
– 假阳性率＝1－阳特性异度。a
b
阴性 c 10d
6
临床问题
通过进一步检查明确或排除该患者是否肝癌
– 选择CT检查是否能帮助我们确定或者排除该患者 肝癌的诊断？
– 或者，选择CT检查诊断或者排除该患者肝癌，其 诊断肝癌的灵敏度和特异度是多少？
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CT诊断肝癌情况分析
8
诊断试验的四格表
黄金标准
病例组
非病例组
诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d
13
案例2：食管癌术前分期诊断评估
临床问题：
– 如何确定食管癌术前分期（TNM） – 三种分期诊断方法如何选择：EUS/增强CT/PET-CT
14
案例分析：食管癌术前分期诊断评估
研究问题：
– 参考试验（金标准）是什么？ – 实验设计？
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诊断试验科学性评价
评价试验是否与金标准试验进行了独立、盲法 比较？ 所研究患者样本是否包括临床试验中将使用该 诊断试验的各种患者？ 评价试验结果有无影响参照标准检查的实施； 诊断试验的精确性
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设计要求
研究目的： 研究设计类型： 人群与病例选择： 诊断试验金标准： 金标准与诊断试验的实施方法： 评价指标：
19
预习关注讨论要点：
诊断性研究证据的评价和应用
AFP- 200 89100 Total 1000 99000
89300 100000
Pre=1000/10万
患病率对预测值的影响(5)
• AFP诊断肝癌，敏感度＝80％，特异度＝90％ • HBsAg(+) ＋ 年龄>40岁 ＋ 肝硬化人群
肝癌 非肝癌
AFP+ 8000 9000
17000 +PV=47.06%
•
=0.80+(1-0.80)×0.60=0.92
• 平行试验Spe=Spe A ×Spe B
•
=0.80×0.90=0.72
平行试验适用于：
• 急需迅速作出诊断者，如急诊患者或外地门诊 患者复诊有困难时；
• 诊断该病如漏掉一个患者后果严重，迫切需要 敏感度高的试验，但目前手中只有两项或两项 以上不太灵敏的试验。
•
=0.80×0.60=0.48
• 系列试验Spe=Spe A + (1-Spe A)×Spe B
•
=0.80+(1-0.80)×0.90=0.98
系列试验适用于：
• 慢性病，不一定需要迅速做出诊断，但需要增加 诊断的正确性；
• 为减少误诊率，迫切需要特异度高的试验，但目 前手中只有两项或两项以上特异度不高的试验；
• 包括：外科手术 病理诊断 影像学诊断 临床专家共同制定的标准 长期临床随访
• 金标准确定后，所有研究对象均用金标 准划分为有病、无病两组
• 金标准选择必须准确，否则造成疾病分 类错误，影响要评价的诊断试验的准确 性。
如：将多普勒超声图像代替静脉造影作 为分析深静脉血栓的参考方法
2、研究对象的选择
10070 +PV=0.8%
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验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然比 （likelihood ratio,LR）的大小。具体步骤如下：
证据的重要性评价
（一）验前概率
正确估计验前概率是应用诊断性试验的前提，已知验前概率，才能 根据诊断性试验结果准确估算验后概率，以便决定下一步医疗决策。验 前概率因就诊对象来源及医疗环境不同而有较大差别。估算患者的验前 概率，即进行诊断性试验前该患者得这种病的可能性（概率）有多大， 应根据患者的病史和体征、医师临床经验进行推测，或从他人报告和实 践资料中获得。
④各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，如SARS的临 床诊断标准、诊断急性风湿热的Jones标准等。
诊断性研究的基本步骤
• 确定新的诊断方法 • 确定评判标准 • 正确选择合适的研究对象 • 新诊断方法与标准结果作比较
研究对象
新诊断 方法
金标准
患病 未患病
诊断性试验设计方案
诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如 果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种： ①诊断性队列研究（Diagnostic cohort design） ②诊断性病例对照研究（Diagnostic case-control design）
诊断性队列研究
连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行
“金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结ຫໍສະໝຸດ 果。连续纳入研究对象
新诊断方法检查
“金标准”检查
盲法比较新诊断方法和“金标准”检查的结果
诊断性病例对照研究
选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），一组 确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可为患其他疾病 患者或正常人），两组患者均进行诊断性试验，根据结果评 估诊断性试验的准确性
证据的适用性评价
当验后概率高于治疗阈值时，诊断明确，开始治疗；当验后概率低 于试验阈值时，放弃先前的初步诊断，不再进行检查；当前后概率介于 试验阈值和治疗阈值之间时，则根据先前的初步诊断，进一步检查以确 定疾病存在与否。
试验阈值和治疗阈值高低的选择取决于治疗风险和不治疗的危险性。 如果治疗措施可能产生严重不良反应，则要求治疗阈值高一些，如肺栓 塞需要长期应用抗凝治疗并可能引起严重出血，治疗阈值应高一些；反 之，若漏诊带来严重后果，则要求试验阈值低一些，如肺栓塞漏诊的后 果严重，则试验阈值应低一些。
证据的重要性评价
诊断性试验的重要性是指该诊断性试验能否准确区分患 者和非患者，即诊断性试验结果能否明显改变试验前我们对 患者患病概率[验前概率（pre-test probability）]的估计。得 到诊断性试验结果后，我们应根据诊断性试验结果重新估计 患者患病概率[验后概率（post-test probability）]。
似然比
• 真阳性率与假阳性率的比值，患病组出现诊断试 验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会 的倍数
• 假阴性率与真阴性率的比值，患病组出现诊断试 验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会 的倍数
a
LR
(a c) b
Sn (1 Sp)
(b d )
c
LR
d
(a c)
(1 Sn) Sp
诊断试验 阳性 阴性
合计
金标准 患者 非患者
真阳性 假阳性
a
b
假阴性 真阴性
c
d
a+c
b+d
合计 a+b c+d
N
评价诊断试验的常用指标： • 敏感度、特异度 • 阳性预测值、阴性预测值 • 阳性似然比、阴性似然比 • 准确度、患病率
证据的真实性评价
评价原则： 1、是否将诊断性试验与“金标准”进行独立、盲法和同步 比较 2、研究对象选择是否包括适当的疾病谱（与临床实际情况 相似） 3、诊断性试验结果是否影响“金标准”的使用
证据的重要性评价
David study：
还可采用似然比运算图直接获得验后概率。在左则标尺上找到验前 概率（65%），中间标尺上找到似然比（1.9），直线连接两点并将线延 伸与右侧标尺相交，相交点刻度即为验后概率（78%）。
证据的适用性评价
评价原则： 1、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患 者能支付 2、能否从临床上合理估计患者的验前概率 3、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者 的问题
(b d )
证据的重要性评价
（三）计算验后概率 根据验前概率、似然比即可计算验后概率。 验前比（pre-test odds）：=验前概率/（1-验前概率） 验后比（post-test odds）：=验前比×似然比 验后概率（post-test probability）：= 验后比/（1+验后比）
诊断性试验
• 用于检验诊断疾病方法可靠性的试验（研究）。诊 断疾病的方法主要包括：
①临床资料：从病史、体格检查获得的临床资料，如高血压家 族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等；
②实验室检查：包括各种指标的检测，如生化、血液、骨髓、 微生物学检查等；
③影像诊断技术：如X线片、超声检查、CT、磁共振成像 （MRI）、放射性核素检查、纤维内镜等；
病例组
对照组
新诊断方法检查
敏感度
特异度
诊断性研究设计要点
1．正确确定诊断性试验的“金标准”
“金标准” 或标准诊断是迄今公认诊断某种疾病最准 确和最可靠的方法，包括： 外科手术发现 病理学诊断（组织活检和尸体解剖） 影像学诊断 临床医学专家共同制订的诊断标准 长期临床随访等。
诊断试验四格表的建立