特种行业许可证申请表-示例表格

特种行业许可证申请表

特种行业许可证申请表说明一、旅馆业申办所需材料：（一式三份）1、填写《特种行业许可证申请表》；2、单位或个人的申请报告；3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；10、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。

二、典当业申办所需材料：（一式三份）1、申请报告；2、《典当经营许可证》原件及复印件；3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；5、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；8、各项治安保卫、消防安全管理制度；9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。

10、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

三、公章刻制业申办所需材料:1、申请报告；2、法人代表身份证原件及复印件；3、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；6、治安保卫人员花名册；7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；8、公安部的检测、评估证明书原件及复印件。

特种行业申请表

旅馆业
□ 典当业
□ 公章刻制业
接待范围
□国内旅客
□港澳台胞
□外国人
房间数
间
床位数
张
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请人：被委托人：
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导意见
签名：年月日
局领导
意见
签名：年月日
特种行业申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
经营地址
经济性质
经营方式
□对外经营 □内部经营
固定电话
法人
（负责人）
身份证
号码
联系电话
治安
责任人
身份证
号码
联系电话
经营场所
情况
总面积
M2
幢数
幢
从业人数
楼层
层（层至层）
保安员数
申请类别（在申请项目打“√”再填写相关的内容）
《特种行业许可证》编号
发证日期
年月日
注：本表一式三份，辖区社区民警中队、派出所治安中队、区局治安管理大队各一份。

特种行业许可申请表旅店业

特种行业许可申请表（旅店业）旅馆变更登记表旅馆住宿登记办事指南1、旅馆接待住宿必须登记。

登记时，应当查验住宿人员的身份证件，如实登记住宿人员的姓名、住址、身份证件种类和号码以及入住、退房时间等信息，并通过旅馆业治安管理信息系统“实名、实情、实数、实时”传输报送公安机关。

2、旅馆应当建立来访人员管理制度，未征得住宿人员同意，来访人员不得进入客房。

3、旅馆及其从业人员应当对住宿人员信息保密，但公安机关、检查机关、审判机关、国家安全等部门依法开展治安检查、侦查、调查时，旅馆和住宿人员应当积极配合、协助提供相关信息。

4、旅馆应当设置住宿人员财物保管箱、柜或者保管室、保险柜，制定专项保管制度。

对住宿人员寄存的财物，应当建立安全检查、登记、领取和交接制度。

5、旅馆及其从业人员不得实施下列行为：（1）强迫他人接受住宿或者其他服务；（2）利用旅馆从事卖淫嫖娼、赌博、吸毒、传播淫秽物品等违法犯罪活动；（3）为违法犯罪活动提供条件，或者为违法犯罪人员通风报信，包庇、纵容、隐瞒违法犯罪活动；（4）其他违反法律、法规规定的行为。

6、住宿人员应当遵守下列规定：（1）如实提供本人有效身份证件，配合旅馆登记相关信息；（2）遵守旅馆规章制度，爱护旅馆财物；（3）不私自留他人住宿，若留宿客应当按照规定到旅馆前台办理住宿登记；（4）严禁将枪支弹药、管制刀具、易燃易爆、淫秽物品等危险物品、违禁物品带入旅馆；（5）严禁从事卖淫嫖娼、赌博、吸毒、传播淫秽物品等违法犯罪活动；（6）人民警察依法执行公务时予以配合。

7、旅馆及其从业人员发现下列情况之一的，应当及时报告公安机关：（1）住宿人员使用过期、伪造、涂改的身份证件，或者所持身份证件与身份不符；（2）住宿人员有赌博、贩卖人口、卖淫嫖娼、盗窃、诈骗等违法犯罪活动的；（3）住宿人员携带枪支弹药、管制刀具、淫秽物品等危险物品、违禁物品的，或者是公安机关缉查或者有赃物嫌疑的物品；（4）住宿人员行迹可疑、有犯罪嫌疑或者被公安机关通缉协查的罪犯、物品相似的；（5）旅馆发生刑事、治安案件。

旅馆业特行证申请表1

特种行业（旅馆业）许可证申请表企业名称经济性质
企业地址经营方式
企业主管部门企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安负责人
企业总人数人其中特业
从业人数
人
外商派驻
特业人数
人
保安机构名称人数人电话
旅馆企业楼层层至层房间数间床位
数
张
限接
人数
人
是否提供上网服务是□否□是否安装网络
安全管理系统
是□否□
公安派出所承
办
人
意
见签名：年月日
负
责
人
意
见签名（盖章）年月日
公
安分局治安部门承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）年月日
公安分局负
责
人
意
见
签名（盖章）年月日
核发特种行业许可证字号（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
填表说明一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填写客房数、床位数、限接人数）；
二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资；
三、经营方式：私人承包、集体承包。

申请人联系电话填表日期年月日注：本申请表一式两份。

宿州市旅馆业特种行业许可证审批表

宿州市旅馆业特种行业许可证审批表1. 申请单位信息•单位名称：（填写申请单位的名称）•单位类型：（填写单位的类型，如旅馆、宾馆、酒店等）•法定代表人：（填写单位法定代表人的姓名）•经营地址：（填写单位的经营地址）•联系电话：（填写单位的联系电话）2. 申请事项申请单位特此申请宿州市旅馆业特种行业许可证，具体申请事项如下：•申请许可证类型：（填写申请的许可证类型，如经营旅馆业、经营宾馆业等）•经营范围：（填写单位经营的具体范围，如客房出租、餐饮服务、会议服务等）•计划开业时间：（填写单位计划开业的时间）3. 申请材料清单申请单位特此提交以下材料：•申请书：（填写申请书的份数）•法定代表人身份证明：（填写法定代表人身份证明的份数）•单位营业执照副本：（填写单位营业执照副本的份数）•单位组织机构代码证：（填写单位组织机构代码证的份数）•单位经营场所租赁合同：（填写单位经营场所租赁合同的份数）•单位经营场所房屋产权证明：（填写单位经营场所房屋产权证明的份数）•单位安全生产许可证：（填写单位安全生产许可证的份数）•单位消防安全评估报告：（填写单位消防安全评估报告的份数）•单位员工培训合格证明：（填写单位员工培训合格证明的份数）4. 申请人声明本人郑重声明，所提交的申请材料真实、完整、有效，如有不实之处，愿意承担相关法律责任。

申请人签名：______________________日期：______________________5. 审批意见•审批单位：（填写审批单位的名称）•审批意见：（填写审批意见，如同意、不同意等）•审批日期：（填写审批日期）•审批人签名：______________________6. 相关附件•附件1：（列出相关附件的名称和数量）•附件2：（列出相关附件的名称和数量）•…以上为宿州市旅馆业特种行业许可证审批表，申请单位请根据实际情况填写相关信息，并按要求提交申请材料。

如有疑问，请及时与相关部门联系。

公章刻制业特种行业许可证申请表-示例表格

公章刻制业特种行业许可证申请表-示例
表格
单位名称：江东××××刻章店
经营地址：××××路××号
法定代表人（负责人）：XXX
该刻章店位于浙江省，经营范围包括印章刻制、打字、复印、标牌等服务。

该店为有限公司，拥有固定资金和流动资金各万元，股东信息未列出。

负责人为XXX，联系电话为87××××××。

安保机构人数为87×××，主管部门为安全保卫部门。

该店的房屋结构和安全设施按照房产证上填写的信息进行设置。

该店的经营面积未列出，但是核定旅客限额和旅馆业的房间数和床位数已经核定。

此外，该店还有典当业管理人员和业务员，但是具体数量未列出。

最后，该店的公章保管人为XXX，公章刻制技术人员为XXX。

XXX为验证负责人，但具体职位未列出。

贵州省特种行业许可证申请表

文化程度户口所在地身份证号码受过何种专业培训（特长、职称）姓性年名别龄
文化程度户口所在地身份证号码受过何种专业培训（特长、职称）姓名别龄
像片
性年
像片
文化程度户口所在地身份证号码受过何种专业培训（特长、职称）
文化程度户口所在地身份证号码受过何种专业培训（特长、职称）
法人姓名性别年龄
行业种类：
籍贯文化程度手机传呼空间高度容纳人数保卫人员数电源设备从业人数从业人员性质
住址
户口所在地平方米房屋结构场所部位保卫负责人消防设备主营兼营
场所
面积
情况出入通道保卫安全措施措施应急措施经营范围资金单位负责人部门主要负责人固定资产姓名身份证号
公安派出所意见县（市、区）公安局意见地、州、市公安局意见（盖章）省公安厅意见年月日（盖章）年发许可证经办人发证日期领证人签名领证人身份证号码
月
日
由申请单位填写（一式三份），受理、审批、备案公安机关各留一份存档。
贵州省特种行业许可证申请表
法人照片
适用：旅馆业、废旧金属收购业、机动车修理（报废）业、典当（拍卖）业、印刷（复印、打字等）业、刻字（原子印章）业、美容（美发）按摩业、豪华浴（按摩）业。
企经
业营
性地
质址
负责人姓名身份证号码联申系请电时话间
贵州省公安厅制
申请单位：
流动资金家庭住址手机号
主要从业人员概况
姓性年名别龄姓名别龄

特种行业行政许可申请表

附件1特种行业行政许可申请表单位名称：申请人：申请日期：山东省公安厅制—1—申请项目□旅馆□公章刻制单位名称详细地址经济类型法定代表人姓名性别住址身份证件名称身份证件号码手机从业人数其中安保人数统一社会信用代码成立日期经营信息旅馆业经营面积㎡客房数床位数星级其他服务性设施公章刻制业经营面积㎡公章制章设备种类数量（台）治安管理信息系统联网情况□是□否主要股东单位或姓名单位性质（个人国籍）身份证件名称身份证件号码出资金额股份所占比例主要管理人员姓名职务身份证件名称身份证件号码…安保人员姓名身份证件名称身份证件号码手机安保负责人其他安保人员…—2—提交材料目录旅馆业□申请报告□《特种行业行政许可申请表》□《营业执照》□经营场所的产权证明或者租赁证明□经营场所房间（标明房号）、服务台、消防设备、监控设备、出入通道等有关情况说明并附平面图□公众聚集场所投入使用、营业前的消防安全检查合格证明□法定代表人、经营负责人的有效身份证明公章刻制业□申请报告□《特种行业行政许可申请表》□《营业执照》□法定代表人、经营负责人的有效身份证明□经营场所坐落位置平面图、内部设施平面图以及合法使用证明□主要计算机制章设备清单□承接登记、可疑情况报告、信息报送、档案保管交接以及作废章坯销毁等安全管理规章制度文件—3—申请人签名我对上述填写和提交的材料真实有效性负责。

签名：年月日县级公安机关意见负责人签名：（盖章）年月日许可决定书及许可证发放决定书文号许可证编号发放情况□邮寄送达寄出日期□申请人领取签名及领取日期备注—4—附件2公安（分）局公章刻制业特种行业行政许可告知承诺书〔年〕第号申请人（自然人）：姓名：住址：手机：身份证件名称：身份证件号码：申请人（法人）单位名称：地址：法人姓名：身份证件名称：身份证件号码：手机：委托代理人姓名：手机：身份证件名称：身份证件号码：行政许可决定机关：联系人：手机：告知内容一、审批依据（一）《印铸刻字业暂行管理规则》笫三条：凡经营印铸刻字业者，须先向该管市（县）人民政府公安局或分局申请登记；第五条：凡领有许可证之印铸刻字业者，如有更换字号、经理、股东、或迁移、扩充、转业、歇业等情时，均须先经公安局或分局许可后，始得办理其他手续。

特种行业许可证申请审批表

特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人
意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它

旅馆业特行证申请表1

特种行业（旅馆业）许可证申请表企业名称经济性质
企业地址经营方式
企业主管部门企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安负责人
企业总人数人其中特业
从业人数
人
外商派驻
特业人数
人
保安机构名称人数人电话
旅馆企业楼层层至层房间数间床位
数
张
限接
人数
人
是否提供上网服务是□否□是否安装网络
安全管理系统
是□否□
公安派出所承
办
人
意
见签名：年月日
负
责
人
意
见签名（盖章）年月日
公
安分局治安部门承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）年月日
公安分局负
责
人
意
见
签名（盖章）年月日
核发特种行业许可证字号（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
填表说明一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填写客房数、床位数、限接人数）；
二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资；
三、经营方式：私人承包、集体承包。

申请人联系电话填表日期年月日注：本申请表一式两份。

特种行业许可证申报表

身份证号码
440301********1313
户籍住址
广东省***市***区*****29-***号
现详细住址
广东省***市***区*****29-***号
经营地址
所属：防城港市公安局附城派出所东门社区
防城县/区防北路（大道/街/巷/村）
****号阳光山水小区**期***号楼****号
负责人姓名
陈**
公安局行政审批实施单位意见：
签名（盖公章）：
年月日
制表单位：
附件4
《特种行业许可证》申报表（示范文本）
申
请
人
填
报
申请事项
新办
（此处粘贴法定代表人照片）
行业种类
公章刻制业
经济性质
有限责任
工商登记名称
**市**印章制作有限公司
招牌名称
**市**印章制作有限公司
法定代表人姓名
沈**
移动电话号码
139****7166
移动电话号码
189****0921
场所值班电话
0770-3****34
经营面积
120M2
从业人员数
8人
房屋楼层数
9层
使用楼层
第7至7层
安全通道数
3个
灭火器数
3个
消防栓数
3个
视频监控摄像头数
7个
视频监控信息存储时间
60日
法定代表人声明：
本表所填报申请内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人自愿承担法律责任。
第至层
安全通道数
个
灭火器数
个
消防栓数
个
视频监控摄像头数
个
视频监控信息存储时间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

特种行业许可证申请表

附件3：特种行业（）许可证申请表注：本申请表一式两份。

申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。

4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。

7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。

9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。

二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。

3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

4、经营场地平面设计图。

5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。

6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

三、典当业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。

2、《典当经营许可证》有效复印件。

3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。

4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。

5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。

6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。

7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。

8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。

9、各项治安保卫、消防安全管理制度。

公章刻制业特种行业许可证申请表-示例表格

××××路××号
法定代表人（负责人）
姓名
张三
联系电话
138××××××××
87××××××
身ห้องสมุดไป่ตู้证号
3302××××××××××××××
经济性质
有限公司
职工总数
××人
主管部门
安全保卫人数
×人
安保机构
负责人
李四
联系电话
87××××××
经营范围
印章刻制、打字、复印、标牌等
房屋结构安全设施
按房产证上填写
旅馆业
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编号
发证
日期
年月日
领证人
房间数总床位数核定旅客限额
其他
公章
刻制业
验证负责人王五公章保管人张三
公章刻制技术人员赵六
其他
典当业
注册资金万元(其中固定资金万元、流动资金万元)
股东
管理人员数业务员数
经营面积
其他
申请单位
申请人签名或盖章
年月日
审核意见
公安派出所
盖章
年月日
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
编号
浙江省
特种行业许可申请登记表
单位名称江东××××刻章店
----------------------
经营地址××××路××号
----------------------
法定代表人（负责人）
张三
----------------------
浙江省公安厅制

特种行业经营申请登记表(旅馆业)填表样例

特种行业经营申请登记表(旅馆业)填表样例特种行业经营申请登记表（旅馆业）企业名称：××旅社地址：上海市××路××号xxxxxxxx邮编：企业负责人章××，治安责任人XXX×，经济性质私营主营经营范围：住宿兼营经营范围：餐饮、棋牌、KTV床位数：客房45间，临时床86只，合计90只，4只临时床开户银行：××银行，银行账号xxxxxxxx地址：上级主管部门××有限公司，xxxxxxxx企业总人数：87人，其中旅馆部人数32人管理人员：5名正式工，18名合同工，员工情况为26名临时工和2名合同工特种行业企业基本情况：房屋结构：混凝土，楼层34M通道出口：3处应急照明灯：22只消防设备：喷淋、烟感报警器、干粉灭火机专职保卫机构名称：旅社安保部保卫负责人：钱××治保会、治保组织、治保组：6个、2个、2个登记验证人：2个卫生设施：浴室47间，厕所52间疏散标志：24块门卫值班：2人会客室：2个行李保管：行李寄存1间，核对保管人2人贵重物品保管：贵重物品箱2个，核对保管人2人通缉协查：3人附设公共场所情况：餐饮负责人：XXX×棋牌室负责人：金××KTV负责人：金××申请单位：××有限公司，负责人章××签章日期：××年××月××日上级主管部门意见：公安派出所意见：核准申请内容，同意设床位90只，临时床只。

领取许可证后，方准对外营业。

开业后，核准内容如需变动，请即办理变更核准手续。

批准机关（章）：公安分（县）局意见：市公安局意见：特种行业许可证字第号：发证机关（盖章）：。

特种行业许可证申请表

（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业公章刻Biblioteka 企业机动车修理业核发特种行业
许可证字号
（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
旧
货
业
典当、拍卖
生产性废旧金属、非生产废旧金属、报废汽车回收、旧货流通企业
印
刷
业
出版物印刷、包装装璜印刷、其它印刷品印刷、彩色复印
（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
填表日期
年月日
（以上由申请单位填写）
填
表
说
明
一、经济性质：全民、集体、个人、私营、联营(股份)、中外合资(合作)、外商独资；
二、经营方式：私人承包、集体承包；
三、申请经营业务：留下申请经营项目，不经营项目画二横；
特种行业（）许可证申请表
公
安
派
出
所
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县治安部门
承
办
人
意
见
签名：年月日
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
县
区
公
安
机
关
负
责
人
意
见
签名（盖章）：年月日
特种行业（）许可证申请表
企业（户主）
名称
（盖章）
经济性质
企业地址
经营方式

特种行业许可证申请审批表格模板

意见
签名：年月日
治安大队意见
签名：年月日
县
公
安
局
意
见
签名：年月日
许可证号
备
注
领证人
其它
特种行业许可证申请审批表
编号：
企业名称
经济性质
营业地址
联系电话
法人代表
照片
法人代表
保卫人数
从业人数
治安责任人
房间数
床位数
主营
兼营
建筑面积
开业日期
主管机关
经营规模及安全措施
有
何
娱
乐
场
所
从业人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
政治
面貌
身份证号码
现住址
实地考察民警意见
签名：年月日
公安派出所意见
签名：年月日
治安大队分管负责人