社保医疗保险类常见问题解答

医疗保险类常见问题解答
1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？
答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹、补充医疗保险。

2、参保人交费后什么时候可以享受待遇？
答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。

3、什么是定点医疗机构？
答：定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定, 与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

4、什么是定点零售药店？
答：定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供售药服务的零售药店。

5、什么叫核准医疗费用？
答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。

6、个人参加居民医保和职工医保的区别有哪些？
答：根据我市目前的医保政策，珠户未就业人员可以按规定以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，或以居民身份参加城乡居民基本医疗保险。

两者的区别：从缴费的角度看城乡居民缴费较低，每人每年325元；个人参职工医保的是每月按缴费工资的26%缴交的社保费（包括养老保险和医疗保险，医疗保险是按8%缴交）。

从保障的角度看个人参职工医保的，在保障上多了养老保险，报销比例也比居民医保高，居民医保只有医疗保险的保障。

7、大病医保与基本医保有什么相同与不同？
答：不同之处为：我市医疗保险政策规定非珠户人员在单位参加医疗保险，
单位可选择参加外来劳务人员大病医疗保险或城镇职工基本医疗保险，参加外来劳务人员大病医疗保险个人是不需缴费的，也不设立医保个人账户；城镇职工医疗保险个人需按社保缴费工资的2%缴纳保费，设立医保个人账户。

相同之处为：发生了基本医疗保险支付范围内的以下费用可按规定报销：1、住院费用；2、通过慢性病（即门诊病种）资格认定的门诊费用；3、选定了普通门诊统筹定点医疗机构的门诊费用。

以上费用都可在定点医疗机构进行联网报销，其中门诊病种和普通门诊统筹须在选定定点机构就医。

8、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，如何就医结算？
答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市指定门诊病种申报机构，办理特定病种资格认定手续。

职工医保参保人在我市定点医院、药店、门诊范围内合计选择3家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。

居民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。

门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更。

在该单位发生的核准费用，出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算。

参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。

9、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用药需要处方吗？
答：1.所有纳入门诊病种结算的药品需凭参保人选定的本市医疗保险定点医疗机构医师处方配售，无处方的医疗保险统筹基金不予支付。

2.各医疗保险定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及本市医疗保险有关规定书写处方；对参保人需外购药品的，外配处方应加盖医疗机构证明印章。

10、想对原选的特定病种定点医疗机构进行更改该如何办理？
答：特定病种选定医疗机构后，一个社保年度内不得变更。

一般情况下的变更手续，在每年7月1日后凭身份证或社保卡到原定点医疗机构取消选定，再到新的医疗机构办理选定。

一个社保年度内每一家已选定的医疗机构最多可操作一次，必须是在那家医疗机构未产生费用之前（例如：7月份已在原定点医疗机构产生过费用，就不可以再修改那一家机构了）。

如因工作单位或居住地住变更的特殊情况申请变更：必须提供相关的证明材料到原签约机构办理注销后再到新机构签约。

11、市内门诊特定病种资格认定程序？
答：患有《珠海市医疗保险门诊特定病种目录》疾病的参保人，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审后，报社保经办机构审核。

12、认定有恶性肿瘤病种的参保人享受门诊待遇的期限是多少？
答：参保人办理了恶性病种认定手续后，从病种确诊之日起3个社保年度内，门诊就医可以享受高额病种的支付限额和报销比例，3个社保年度后，自动退出高额病种，享受中额双病种的支付限额和报销比例。

13、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？
答：可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检、预防接种的疫苗费用、门诊及住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用（包括“三个目录”以外的医疗费用）。

14、参加我市城镇职工基本医疗保险后，如何办理社会保障卡（市民卡，下同）？
答：参保人凭身份证等证件到工商银行、华润银行、中国银行、农业银行、建设银行、光大银行、交通银行、广东发展银行办理社会保障卡。

15、参保人如何使用社会保障卡？
答：参保人凭社会保障卡或身份证到医疗保险市内定点医院、门诊和药店就医购药。

（我市的定点单位挂有标牌和配备有读卡专用机）。

到非定点单位就医购药的费用由个人自理。

16、普通门诊统筹是指什么？
答：是指本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外的门诊医疗。

17、哪些人属于门诊统筹的保障对象？
答：本市社会基本医疗保险参保人。

具体有：（1）职工医疗保险参保人。

（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。

（3）未成年人医疗保险参保人。

（4）城乡居民基本医疗保险参保人。

18、普通门诊统筹的筹资标准是多少？
答：每人每年100元。

19、选定了门诊统筹定点机构的参保人需转诊的，手续如何办理？
答：参保人需转诊的，由其选定机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。

转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次当天有效。

20、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？
答：不可以。

门诊统筹办法规定，参保人选定门诊统筹定点机构后，原则上社保年度内不予变更。

因工作调动或住址变动的，可凭有效证明材料（如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等）到原选定机构办理取消，再到新选定的门诊统筹定点选定，于次月生效。

21、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应如何办理？
答：参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应于下一社保年度开始前3个月内到新的门诊统筹定点机构办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

年度变更于7月生效。

22、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何支付？
答：参保人经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。

社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。

此外的费用不予支付。

23、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可否继续享受？
答：可以享受至该社保年度末。

24、门诊统筹门诊定点医疗机构能提供什么医疗服务？
答：门诊统筹门诊定点医疗机构至少应提供全科医疗、内、儿、妇、外、中
医等基本诊疗服务，相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目。

供每天15小时以上接诊及24小时电话应诊服务。

严格执行门诊统筹医疗服务协议的有关规定，配备专(兼)职管理人员，做好门诊统筹管理、医疗费用分析、服务人群的健康教育和健康管理等工作。

25、参保人需要住院治疗时，如何办理相关手续？
答：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院的规定预付押金。

出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

其中，自付部分的费用可以用个人账户资金支付。

26、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范围吗？
答：参保人发生住院医疗费用，其中符合三大目录的费用计入核准医疗费，其余的需要个人自费，如住院陪护费、护工费、超标准的床位费、自费药等等。

27、职工医保和居民医保参保人住院发生的所有医保范围内的费用可以直接按照相应比例报销吗？
答：职工医保和居民医保参保人每次住院所发生的核准医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定：①一级医院300元;② 二级医院500元；③三级医院700元。

剩余部分再按相应比例报销。

28、职工医保参保人住院医疗费用的报销比例是多少？
答：在一个社保年度发生的起付标准以上、4. 5万元以下的核准费用，在职职工自付8％, 退休职工自付6％。

4. 5万元以上、最高支付限额以下的，个人自付10％。

29、参保人从缴费后立即可以享受待遇吗，职工医保住院费用有最高支付限额吗？
答：参保人从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

职工医保新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保)缴费不满6个月的，医疗保险支付住院核准医疗费最高限额为上年度职工月平均工资5个月，连续缴费满6个月以上不满1 年的为上年度职工月平均工资15 个月，连续缴费满1
年以上的，在一个社保年度内，最高支付限额30万。

30、市外转诊手续办理有何规定？
答：参保人因病情确需转往市外医院就医的，转诊前先在本市三级医院（专科疾病由专科医院）办理转诊手续。

市外转诊应转往省内的定点医院。

市外转诊手续1年内有效。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院。

12月新增遵义医学院附属第五医院
精神病专科医院有：白云康复医院、慈爱医院、珠海市慢性病防治中心；结核病专科医院有珠海市慢性病防治中心。

市外定点医院有：广州市区（不含花都、番禺及增城、从化市）的医疗保险定点医疗机构中的三级医院（41家），佛山市中医院、佛山市第三人民医院，中山市第三人民医院。

（更新资料可查阅珠海市人力资源和社会保障网）
31、市外转诊门诊费用如何报销？
答：属于门诊特定病种范围内的医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、《珠海市医疗保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险市外转诊通知书》、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市社会保险经办部门报销。

不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用，由个人自理。

32、市外转诊住院费用如何报销？起付标准和自付比例有何规定？
答：经批准转诊到已联网的市外定点医院住院，按联网结算方式结算住院费用。

对于转诊到未联网的市外定点医院的参保人，住院医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡或身份证、《珠海市医疗保险市外转诊申请表》、《珠海市医疗保险市外转诊通知书》、疾病诊断证明、出院小结、电脑打印
的住院费用明细单和医疗机构统一的收费收据等到我市社会保险经办部门
报销。

职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准为800元，未成年人医保不设起付标准。

职工基本医疗保险住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点。

居民医保和未成年人医保市外转诊的自付比例与市内住院的相同。

33、职工医保参保人自行前往市外医疗机构治疗的，医疗费用如何处理？
答：未经核准到市外医疗机构就医，中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用的基金支付比例为50%，住院核准医疗费用扣除起付标准后基金支付比例为50%。

34、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的住院核准医疗费用个人自付比例是多少？
答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上增加2个百分点。

35、未成年人医疗保险基金的筹资标准（含门诊统筹）是多少？个人和财政分别承担多少？
答：每人每年350元，其中个人100元，财政250元。

36、未成年人医疗保险基金支付参保人住院医疗费用是否设起付标准？
答：没有。

37、未成年人医疗保险参保人社保年度内所发生的规定限额内住院的核准医疗费用，在一、二、三级医疗机构就医的支付比例各为多少？
答：一级医院就医：支付90%；二级医院就医：2万元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付；三级医院就医：2万元及以下部分支付70%，其余按90%支付。

38、未成年人医疗保险参保人连续缴费时间2年以上的，一个社保年度内，
未成年人医疗保险基金支付参保人住院核准医疗费用的最高支付限额是多少？
答：20万元（含自付部分）。

39、未成年人医疗保险办法规定，享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医疗机构作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？
答：1-2家。

40、《珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种目录》有多少病种？
答：13种。

包括：骨关节和骨骺损伤第一年（即原骨折后第一年）、结核病（活动型）、癫痫、精神类疾病、再生障碍性贫血、难治性肾病、血友病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后。

41、居民医疗保险一般参保人每年筹资标准（不含门诊统筹）是多少？个人和财政如何分担？
答：每人每年575元，其中个人325元，财政250元。

42、居民医疗保险参保人社保年度内所发生的住院 (含血液透析和腹膜透析) 起付标准以上、最高支付限额内的核准医疗费用，居民医疗保险基金支付比例是多少？
答：在一级医院就医的支付90%、在二级医院就医的支付75%、在三级医院就医的支付60%。

43、居民医保和未成年人医保住院核准医疗费用基金最高支付限额是多少？
答：居民医保普通参保人和未成年人医保参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）基金最高支付限额为：（1）连续缴费时间6个月以内（含6个月）的，每社保年度限额为5000元（含自付部分，下同）。

（2）连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，每社保年度限额为1万元。

（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，每社保年度限额为10万元。

（4）连续缴费时间2年以上的，每社保年度限额为20万元。

居民医保对于特殊人群来说，最高支付限额按本人连续缴费时间确定：
（1）连续缴费时间在6个月以内（含6个月）的，限额5000元（含自付部分，下同）。

（2）连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，限额1万元。

（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，每社保年度（当年的7月1日起至次年的6月30日止，下同）限额5万元。

（4）连续缴费时间2年以上的，每社保年度限额10万元。

44、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？
答：本市社会基本医疗保险参保人。

具体包括：（一）职工医疗保险参保人。

（二）外来劳务人员大病医疗保险参保人。

（三）未成年人医疗保险参保人。

（四）城乡居民基本医疗保险参保人。

以上职工医疗保险参保人和外来劳务人员大病医疗保险参保人统称为
职工医疗保险参保人，未成年人医疗保险参保人和城乡居民基本医疗保险参保人统称为居民医疗保险参保人。

45、参保人享受补充医疗保险待遇需要办理参保手续吗？
答：不需要。

所有参加本市社会基本医疗保险的参保人由市社会保险基金管理中心统一向中国人民健康保险有限公司投保。

46、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？
答：补充医疗保险所需资金在启动初期从基本医疗保险统筹基金中安排，不需要参保人另外缴纳费用。

47、我市补充医疗保险保障项目有哪些？
答：我市补充医疗保险的保障项目有：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿、附加补充保险项目。

48、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？
答：1.职工医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

2.居民医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准
医疗费用累计自付20000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

49、高额医疗费用补偿标准是多少？
答：高额医疗费用补偿标准是：职工医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内(含50万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

居民医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

50、城乡居民基本医疗保险参保人中的特殊人群（按100元标准缴费的人群）能享受高额医疗费用补充吗？
答：可以。

但是按100元标准缴费的人群的基本医疗保险住院最高支付限额为10万元，当其发生40万元的住院核准医疗费用时，10万-20万元之间的住院核准医疗费用须由参保人个人负担，20万元-40万元之间的住院核准医疗费用可由补充医疗保险资金支付。

51、特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？
答：职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金累计结余超过15个月该险种上年度月平均支付额时，设立特定重大疾病自费项目补偿。

参保人因患特定重大疾病社保年度内使用规定的自费项目累计在 3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付70%。

52、特定重大疾病自费项目有没有限定范围？
答：特定重大疾病自费项目限定了22种病种和15种自费药。

22种病种分别是：鼻咽癌、恶性胶质瘤、头颈部癌、食管癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、结肠癌、直肠癌、垂体生长激素腺瘤、急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病、慢性粒（髓）细胞白血病、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤。

15种自费药分别是：尼妥珠单抗（泰欣生）、吉非替尼片（易瑞沙）、盐酸厄洛替尼片（特罗凯）、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）、注射用培美曲塞二钠（力比泰）、索拉非尼片（多吉美）、西妥昔单抗注射剂（爱必妥）、贝伐珠单抗注射液（安维汀）、雷替曲塞(赛维健)、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)、尼洛替尼胶囊（达希纳）、注射用盐酸伊达比星（善唯达）、注射用硼替佐米(万珂?)、注射用地西他
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 滨(达珂)。

53、什么是附加补充保险项目？目前参保人可以享受此项待遇吗？
答：附加补充保险项目包括医疗费用个人负担部分的再补偿、重大疾病的现
金补偿、意外伤残和死亡的补偿、长期护理保险等。

附加补充保险项目由政
府鼓励和引导，补充医疗保险承办机构开发，由参保人以团购的方式自愿购买。

附加补充保险项目根据社会基本医疗保险基金的运行情况和补充医疗保险
的发展情况逐步实施，目前暂未启动。

54、参保人在本市社会基本医疗保险各险种之间转换关系时，补充医疗保险
待遇如何处理？
答：参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的，自付部分补偿转换险种后住院核准医疗费用自付部分重新计算；高额医疗费
用补偿、特定重大疾病自费项目补偿已享受的待遇额度累计计算。

55、哪些费用不列入补充医疗保险资金支付范围？
答：下列费用不纳入补充医疗保险资金支付范围：（一）应当由工伤、生育
保险基金承担的医疗费用。

（二）应当由公共卫生负担的费用。

（三）在境
外发生的医疗费用。

（四）未经核准市外就医发生的医疗费用。

（五）本市
社会基本医疗保险规定的住院起付标准费用。

（六）超本市社会基本医疗保
险规定标准的床位费用。

（七）住院的特需服务费用。

（八）基本医疗保险
药品目录中单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

（九）基本医疗保险
药品目录中单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用。

（十）《珠海市补
充医疗保险暂行办法》规定之外的基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用。

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