甲状腺疾病诊疗规范

甲状腺疾病诊疗规范
结节性甲状腺肿


【 病史采集 】 １．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大 表现。 ２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 ３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【 体格检查 】 １．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大 小、数目、质地、活动程度， 注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 ２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈 交感神经受压引起的霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。
甲状腺机能亢进症


【 病史采集 】 １．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。 ２．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。 ３．是否伴眼征。 【 体格检查 】 １．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。 ２．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。 ３．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿 大，胫前粘 液水肿等。 【 辅助检查 】 1．测基础代谢率。 2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。 3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。 5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、 功能等。



【 辅助检查 】 １．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 ２．胸透或照片检查肺部有无癌转移。 ３．颈部甲状腺Ｂ超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 ４．同位素碘131Ｉ甲状腺扫描及ＥＣＴ：“冷结节”癌肿可 能性大。 ５．必要时行ＥＣＴ全身骨显像检查，了解有无骨转移。 ６．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 ７．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。 【 诊 断 】 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊， 未获活检证据者，术中应作冰 冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。


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【 疗效标准 】 1．治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正 常； 2．好转：临床症状改善，甲状腺功能正常 或接近正常，或留有并发症未愈； 3．未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。 【 出院标准 】 达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊 继续治疗者。
甲状腺腺瘤



诊

【 治疗原则 】 1．非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年 结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2．手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （２）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切 除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节， 应行术中快速冰冻切片病检。 【 疗效标准 】 １．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 ２．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 ３．未愈：症状未改善。 【 出院标准 】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。

【 辅助检查 】 １．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。 ２．Ｂ超或ＥＣＴ检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、 形态、位置、功能等。

【





断 】 １．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大 小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、 无触痛。 2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器 官而出现相应症状。 3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结 节可为囊性、实质性或混合性。 ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【 鉴别诊断 】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等 疾病鉴别，尚应注意与颈部脂 肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。

【 治疗原则 】 1．非手术疗法： （1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。 2．手术治疗： 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢； 3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证： 1）青少年甲亢； 2）症状较轻者； 3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者； 4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。

【

鉴别诊断 】 １．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊 内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 ２．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ＥＣＴ提示“热结节”。 ３．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。 常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不 肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【 治疗原则 】 １．手术治疗： （１）乳头状腺癌： １）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切 除， 对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度 甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。 ２）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。 （２）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。 术后服甲状腺素片。 （３）未分化癌：发展甚快，２～３个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治 疗。 （４）髓样癌 积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。 ２．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解 除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。 ３．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。



【 诊断 】 1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 2．诊断条件： （1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震 颤 和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表 现 为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢； ＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。 （5）甲状腺摄Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。 （6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。 【 鉴别诊断 】 1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。 2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。 3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。 4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
断 】 根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，
甲状腺癌


【 病史采集 】 １．有下列情况者应高度怀疑： （１）非流行地区１４岁以下儿童的甲状腺结节； （２）成年男性，甲状腺内的单发结节； （３）同位素扫描为冷结节，１０％冷结节为癌肿。 ２．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少 数存在霍纳 （Ｈｏｒｎｅｒ）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 １．全身检查； ２．局部检查： （１）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （２）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （３）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。 （４）注意有无呼吸困难。 （５）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。

3．术前准备： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、 高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得 安，有心衰、心律失常者应先纠正。 （2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括： 1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨 后甲状腺肿累及范围。 2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。 3）喉镜检查，确定声带功能。 4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。 5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。 （3）药物准备： 1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术， 服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。 2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物， 待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。 3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘 剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。 4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂 合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～ 2小时。 （4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋ 20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。
【 病史采集 】 多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。 多无其他不适感。 有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1．全身检查； 2．局部检查： （1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞 咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】 1．声带检查：了解声带运动情况。 2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 ４．ＥＣＴ：鉴别良恶性。 ５．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 ６．常规普外科术前检查。

【 诊





术后病 理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】 １．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后 期可局部纤 维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 ２．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ＥＣＴ提示“冷结节”。 【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同 切除同侧 大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 【 疗效标准 】 １．治愈：完整切除，切口愈合； ２．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； ３．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。