病因学研究证据的循证评价
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第七章疾病病因的循证分析与评价
证据适用性的评价原则 1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否类似？ 2.你的患者发生疾病的危险性有多大？ 3.确定患者的喜好和希望解决的问题 4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
循证医学-五年制-7-病因证据的评价-2014
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
15
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR)
即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对 差值。 例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则绝对 危险降低率
ARR= |CER-EER| =15％一10％＝5％。
20
评价临床意义的效果指标
7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NNH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
NNH 1
1
ARI EER CER
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
21
评价临床意义的效果指标
8．相对危险度 (re1ative risk；RR) 用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率(如发
RAMBO: assessing bias
P
Recruitment bias
Allocation bias
E C Maintenance bias
T
O
Outcomes Measurement bias
2014/9/23
第三讲 EBM步骤（二）评价证据
13
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
P
Recruitment
Allocation
E
C
Maintenance
Blind or
O T
Objective outcomes measurement
RAMBO: assessing bias
‘strength of study’
循证医学-五年制-5-1-病因证据的评价-2010
教师 孙奕
评价临床意义的效果指标
4．预防一例不良事件的发生l需要治疗的总例数 (number needed to treat; NNT)
� 例如应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需56例， 才可取得防止一例死亡的效果从即 NNT＝56例。 1/ARR。
NNT = 1 =
1
ARR CER − EER
（治疗证据的评价指标）
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Randomized Controlled Studies
随机对照研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Cohort Studies
队列研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
Case Control Studies
病例对照研究
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
一、因果相关性强度的指标 二、相对危险度(RR)或比值比(OR)的95%可信区间 三、发生一例不良反应所需治疗的患者数
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
评价临床意义的效果指标
1．事件发生率(event rate)：例如痊愈率、有效率、残 废率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等 等。
这些事件在不同的组别则分别表示为：
循证医学 病因证据评价
教师 孙奕
第一节 提出临床问题，查找最佳证据
一、提出问题
1．吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险
问题词根+动词
吸烟+增加
疾病或不良反应
膀胱移行细胞癌
2．使用钙通道阻滞剂是否增加癌症发生的危险
问题词根+动词
钙通道阻滞剂+增加
循证医学-证据评价的基本原则和方法
对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
3
2
1
按研究方法分类
定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。 用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。
A
B
B
A
对象1
对象2
洗脱期
观察性研究，研究者对暴露因素不能进行控制，分组自然形成，并有同期对照，是群体研究中的常用方法。
01
也叫前瞻性研究，以未患所研究疾病的人群为研究对象，根据其是否暴露于某研究因素或暴露程度进行分组，然后追踪观察一段时间后比较两组的疾病效应T，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
适用于病因学研究、防治研究、预后研究。
通过比较两组可疑因素的暴露情况，可以判断该因素与疾病（或特征）之间是否却是存在联系，联系的性质以及联系强度。
病例－对照研究原始研究证据
在病例－对照研究基础上进行改进的研究方法。
巢式病例－对照研究，病例－队列研究，病例－病例对照研究、自身交叉对照研究、病例－双亲对照研究、病例－亲属对照研究以及单病例研究。
病因学研究证据评价(例题)
1．因-果时相关系是否明确？
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
病因与疾病危险因素的循证评价与应用
病因与疾病危险因素的循证评价与应用疾病的病因和危险因素是影响人们健康的重要因素，了解疾病的病因和危险因素对于预防和控制疾病具有重要意义。
循证评价是一种通过收集、评估和整合相关证据，来判断其中一干预措施效果的方法。
病因和危险因素的循证评价能够提供科学依据，指导疾病的预防和控制措施的制定和应用。
首先，病因和危险因素的循证评价可以帮助确定疾病的主要原因。
在全球范围内，许多疾病的发病机制非常复杂，涉及多种遗传和环境因素的相互作用。
通过循证评价，研究人员可以收集和分析大量的研究证据，探讨不同因素对其中一种疾病的影响程度，从而确定疾病的主要原因。
例如，通过循证评价，研究人员发现，吸烟是导致肺癌的主要因素之一，这为肺癌的预防提供了科学依据。
其次，病因和危险因素的循证评价可以评估不同干预措施的有效性。
在疾病预防和控制中，常常需要采取一系列的干预措施，如减少空气污染、改善饮食结构、增加体育锻炼等。
循证评价可以收集和整合相关研究，评估不同干预措施的效果，并提供科学的决策依据。
例如，通过循证评价，研究人员发现，增加体育锻炼可以降低心血管疾病的发病风险，这为相关政策和措施的制定提供了科学依据。
此外，病因和危险因素的循证评价可以帮助制定个体化预防和治疗方案。
不同的人群对疾病的易感性有所差异，一些人可能具有一些疾病的遗传易感性，而另一些人可能由于环境因素的暴露而增加了患病的风险。
通过循证评价，研究人员可以评估不同因素对个体的影响程度，为制定个体化的预防和治疗方案提供科学依据。
例如，在肿瘤治疗中，循证评价研究可以帮助确定其中一种药物对其中一亚型肿瘤的疗效，从而指导治疗方案的制定。
总之，病因和危险因素的循证评价在疾病预防和控制中具有重要作用。
通过收集、评估和整合相关证据，循证评价可以帮助确定疾病的主要原因，评估不同干预措施的有效性，以及制定个体化预防和治疗方案。
病因和危险因素的循证评价为预防和控制疾病提供了科学依据，促进了公共卫生的发展。
循证医学病因学研究证据的评价
通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
循证医学证据的评价
四、证据的评价 临床研究证据的来源、证据评价的基本内
是否评价和报道了纳入研究的科学性？
8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；
8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；
临床研究证据的来源、证据评价的基本内
研究目的 例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否肯定？
退出与失访 恰当：对退出与失访的病例数和退出理由进行了 详细的描述 不恰当：没有提到退出和失访
计分 2 1 0
2 1 0
1 0
表4-5 Cochrane 偏倚风险评估工具
评价指标
选择偏倚 随机序列产生 分配隐藏
实施偏倚 对研究者和受试者施盲
测量偏倚 研究结果盲法评价
随访偏倚 结果数据的完整性
报告偏倚 选择性报告研究结果
循证医学证据的评价
教学要求
掌握: 1. 临床研究证据的分类 2. 临床研究证据的分级标准 3. 证据评价的基本要素
熟悉: 1. 临床研究证据的来源、证据评价的基本内 容 2. 常用的证据评价工具
了解: 影响证据质量的因素
主要内容
一、概述 二、证据的来源 三、证据的分类 四、证据的分级 五、证据的评价 六、影响证据质量的因素 七、证据评价举系统评价 2.临床实践指南 3.临床决策分析 4.临床证据手册 5.卫生技术评估 6.健康教育材料
三、证据的分类
（三）按照临床研究问题的类型分类
1.病因研究 2.诊断研究 3.治疗研究 4.预后研究 5.预防研究 6.临床经济学研究
四、证据的分级
Ø NOS量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）：NOS量 表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面 共8个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。 Ø Ø AHRQ横断面研究评价标准： 卫生保健质量和研究机构 （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 推荐评价横断面研究（cross-sectional study）的标准包 括11个条目。
第四章 循证医学证据的评价分析
不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度 、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的OR或RR值及 可信区间范围的大小等
3. 影响证据适用性的因素
➢ 研究人群的人口学特征 ➢ 研究对象类型 ➢ 社会环境 ➢ 经济条件
四、证据的评价
（三）证据评价的基本内容
包括从研究目的--- 研究方法--- 研究结果 --- 结论 全过程的评价
➢ 研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；
➢ 研究方法的因素： 测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；
➢ 研究结果的因素： 基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是
否合理等
2. 影响证据临床重要性的因素
➢ 效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等 ➢ 可信区间范围：95%可信区间 ➢ 检验效能：检验power
证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善 1. 牛津大学循证医学中心的证据分级标准 2. GRADE标准
表4-1 2001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）
推荐 强度
A
证据 分级
1a 1b 1c
B
2a
2b
2c
3a
3b
C
4
D
5
病因、治疗、预防
同质RCTs的系统评价 单个RCT（可信区间窄） 全或无（传统治疗全部无效）
表4-6 MINORS评价条目
评价条目
评价内容
1.明确地给出了研究目的
所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关
2.纳入患者的连贯性
所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入了（无 排除或给出了排除的理由）
3.预期数据的收集
收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据
3. 影响证据适用性的因素
➢ 研究人群的人口学特征 ➢ 研究对象类型 ➢ 社会环境 ➢ 经济条件
四、证据的评价
（三）证据评价的基本内容
包括从研究目的--- 研究方法--- 研究结果 --- 结论 全过程的评价
➢ 研究对象的因素： 纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；
➢ 研究方法的因素： 测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；
➢ 研究结果的因素： 基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是
否合理等
2. 影响证据临床重要性的因素
➢ 效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等 ➢ 可信区间范围：95%可信区间 ➢ 检验效能：检验power
证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善 1. 牛津大学循证医学中心的证据分级标准 2. GRADE标准
表4-1 2001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）
推荐 强度
A
证据 分级
1a 1b 1c
B
2a
2b
2c
3a
3b
C
4
D
5
病因、治疗、预防
同质RCTs的系统评价 单个RCT（可信区间窄） 全或无（传统治疗全部无效）
表4-6 MINORS评价条目
评价条目
评价内容
1.明确地给出了研究目的
所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关
2.纳入患者的连贯性
所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期间被纳入了（无 排除或给出了排除的理由）
3.预期数据的收集
收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据
6第八章--病因与不良反应研究证据的评价与应用-1804
优点：充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用， 有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
• 轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分
的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。 如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中
宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
生物 环境
社会 宿 环境 主
理化 环境 遗传内核
• 病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连 串相互连起来的因素构成病因链；
结核扩散
营养不 良心情 郁闷
卫生习惯不良
感染结核菌
机体抵抗力下降
患结核病
与病因相关的临床问题 • 例8-1：患者，女性78岁，以“跌倒1h”为主诉入院。患者
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
• 入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
近端病因 （proximal cause）
病因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
的风险？
缺点：过分强调病因的确定性，而不是利用概率的观点来 解释和研究病因，它不适用于研究和解释非感染性疾病的 病因。
• 轮状模型 强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果； 环境又分为生物、理化和社会环境； 宿主还包括遗传内核。 所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分
的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。 如在胰岛素依赖性糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中
宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分
轮状模型
生物 环境
社会 宿 环境 主
理化 环境 遗传内核
• 病因链/网模型
疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因 的结果；
其中每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果，一连 串相互连起来的因素构成病因链；
结核扩散
营养不 良心情 郁闷
卫生习惯不良
感染结核菌
机体抵抗力下降
患结核病
与病因相关的临床问题 • 例8-1：患者，女性78岁，以“跌倒1h”为主诉入院。患者
有抑郁症3年，长期服用舍曲林50mg/d，入院的那个玩在 起床去卫生间过程中跌倒。
• 入院经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”，进行 了内固定手术。
病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可 能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如 网；
近端病因 （proximal cause）
病因
中间病因 （intermediate cause）
远端病因 （distal cause）
根据不同病因所在病因链上的位置分类
的风险？
循证医学-7-证据的评价-2008
循 证 医学
——证据的严格评价
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 真实性的严格评价 临床意义的严格评价 临床适用性的严格评价
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
概念
严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的
鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可 靠。如果是真实可靠的话，要进一步评价临床医 疗是否有重要价值；如果既真实又有重要的临床 价值，最后要看这种(些)证据是否能适用于具体的 临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实 践以解决病坝实际问题。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR) 即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝 对差值。
例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则 绝对危险降低率 ARR= |CER-EIR| =15％一10％＝5％。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
其次为前瞻性的队列研究（cohort study)设计或 源于队列研究的巢式病例－对照研究设计 (net case-control study)；
前瞻性的非随机对照临床试验(non-randomized controlled clinical trial) 所获得的达据则不如上 列的研究设计，这是因为受有关煽倚因素影响的机 会较大之故。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
6．相对危险增高率 (relative risk increase，RRI) 即为ARI被EER去除所获商值的百分率： BRI＝(EER-CER)／EER 7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NHH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
——证据的严格评价
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 真实性的严格评价 临床意义的严格评价 临床适用性的严格评价
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
概念
严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的
鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可 靠。如果是真实可靠的话，要进一步评价临床医 疗是否有重要价值；如果既真实又有重要的临床 价值，最后要看这种(些)证据是否能适用于具体的 临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实 践以解决病坝实际问题。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR) 即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝 对差值。
例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则 绝对危险降低率 ARR= |CER-EIR| =15％一10％＝5％。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
其次为前瞻性的队列研究（cohort study)设计或 源于队列研究的巢式病例－对照研究设计 (net case-control study)；
前瞻性的非随机对照临床试验(non-randomized controlled clinical trial) 所获得的达据则不如上 列的研究设计，这是因为受有关煽倚因素影响的机 会较大之故。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
6．相对危险增高率 (relative risk increase，RRI) 即为ARI被EER去除所获商值的百分率： BRI＝(EER-CER)／EER 7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NHH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
循证医学-五年制-5-1-病因证据的评价-2012
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
评价临床意义的效果指标
3．相对危险降低率 (relative risk raduction ；RRR) 即为ARR被CER去除所得的商数值的% 例如：RRR=(CER-EER)/CER =1-RR RRR=(0.15-0.10)/0.15=33％
循证医学
病因证据评价
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Randomized Controlled Studies
随机对照研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Cohort Studies
队列研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
Case Control Studies
病例对照研究
循证医学
病因证据评价
教师
孙奕
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3 枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀肮肿瘤电切 术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。 出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阴滞剂使用是否与膀 胱癌有关？术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压 药物?
(1)试验组事件发生率 (experiment event rate；EER)； (2)对照组事件发生率 (control event rate；CER)； (3)预期事件发生率 (patient expected event rate； PEER)，即如果昂者在不接受任何有效治疗的情况下，预 期事件发生的概率。
（治疗证据的评价指标）
循证医学 病因证据评价
教师
第八章 病因学研究证据的循证评价
一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面特征比较一致的亚组参照该亚组的nnh另一种方法首先判断你的患者发生疾病的危险性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值f然后用研究证据中的nnh除以f值从而获得你的患者发生疾病的危险性大小
循证医学 Evidence-Based Medicine
第八章 病因学研究证据的循证评价
1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要 特征在组间是否可比？
❖随机对照试验——随机分组，均衡性最好
❖观察性研究 选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等
2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？
❖在病因学研究证据的评价过程中，应主要研 究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素 组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的 测量。
❖ 患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患 者对自身疾病的关系程度不同、对医生给予的诊治 措施的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因 素，都使得患者的最终选择各有差别。
❖ 我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供一系 列代表危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在 何种情况下会改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗 措施）。
（二）你的患者发生疾病的危险性如何？
❖ 一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面 特征比较一致的亚组，参照该亚组的NNH
❖ 另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险 性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值 F，然后用研究证据中的NNH除以F值，从而获得 你的患者发生疾病的危险性大小。
（三）你的患者的价值观和期望选择如何？
3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？ 4．研究结果是否符合病因的条件？ （1）因果时相关系是否明确 （2）是否存在剂量-效应关系 （3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 （4）不同研究结果是否一致 （5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律
循证医学 Evidence-Based Medicine
第八章 病因学研究证据的循证评价
1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要 特征在组间是否可比？
❖随机对照试验——随机分组，均衡性最好
❖观察性研究 选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等
2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？
❖在病因学研究证据的评价过程中，应主要研 究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素 组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的 测量。
❖ 患者参与决策，不仅尊重患者的权利，而且不同患 者对自身疾病的关系程度不同、对医生给予的诊治 措施的期望值不同、对不良反应的耐受性不同等因 素，都使得患者的最终选择各有差别。
❖ 我们可以根据患者的不同价值观和期望，提供一系 列代表危险性和良好结局的价值尺度，了解患者在 何种情况下会改变选择，即接受或拒绝暴露（治疗 措施）。
（二）你的患者发生疾病的危险性如何？
❖ 一种方法是在研究证据中寻找与你的患者各方面 特征比较一致的亚组，参照该亚组的NNH
❖ 另一种方法，首先判断你的患者发生疾病的危险 性与研究证据中非暴露组疾病报告可能性的比值 F，然后用研究证据中的NNH除以F值，从而获得 你的患者发生疾病的危险性大小。
（三）你的患者的价值观和期望选择如何？
3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？ 4．研究结果是否符合病因的条件？ （1）因果时相关系是否明确 （2）是否存在剂量-效应关系 （3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 （4）不同研究结果是否一致 （5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律
循证医学-五年制-5-证据的评价-2012
研究结果的重要性
干预措施的效应如何 效应值的精确性如何
研究结果的适用性
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
四、评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
停
停
停
循证医学
证据的评价
教师 孙奕
二、确定研究证据的类型
原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题 病因：评价某种因素是否与疾病的发生 有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可 靠性？或评价某一试验在应用于人群时检 测临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科 手术，或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局 随机、双盲、安慰剂对照 试验 队列研究 常用设计方案 队列研究或病例—对照研 究 断面研究(将新的试验与金 标准进行比较)
循证医学
如何评价临床研究证据
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 评价临床研究证据的重要性
如何评价临床研究证据
各类研究证据的评价原则
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
例：
例： 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗 文献资料： 理由：绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险 反对的理由：使用雌激素替代治疗会 – 增加乳腺癌的发病风险 – 雌激素增加心血管病的死亡率
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你 的治疗方案并对患者有益
– 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 – 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查
干预措施的效应如何 效应值的精确性如何
研究结果的适用性
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
四、评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
停
停
停
循证医学
证据的评价
教师 孙奕
二、确定研究证据的类型
原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题 病因：评价某种因素是否与疾病的发生 有关 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可 靠性？或评价某一试验在应用于人群时检 测临床前期病例的准确性 治疗：评价某种治疗方法如药物、外科 手术，或其他干预措施的效果 预后：确定疾病的结局 随机、双盲、安慰剂对照 试验 队列研究 常用设计方案 队列研究或病例—对照研 究 断面研究(将新的试验与金 标准进行比较)
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如何评价临床研究证据
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 评价临床研究证据的重要性
如何评价临床研究证据
各类研究证据的评价原则
循证医学
证据的评价
教师
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例：
例： 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗 文献资料： 理由：绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险 反对的理由：使用雌激素替代治疗会 – 增加乳腺癌的发病风险 – 雌激素增加心血管病的死亡率
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你 的治疗方案并对患者有益
– 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 – 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查
循证医学-证据评价的基本原则与方法-研
相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的，是否为你的患者所 关心的问题？对患者的健康有无直接的影响？ 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例 如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中患者 偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力； 但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢 体的肌力是否改善、能否活动，因此该研究提供的信息并不 是你的患者所关心的问题。
举例
原文题目：《肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎60例》，慢性 乙型肝炎病人随机分为两组，治疗组60例，接受肝炎灵与丹参注射液 联合治疗，对照组44例，接受肌苷、维生素C的治疗，两组在性别、 年龄、病程、病情等方面均无显著性差异。比较两组肝功能指标恢复 正常率，得出结论：两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作
分析：根据常识，动物的进食量对体重的增长具有重要作用，如 果不同组小鼠进食量不同，即使分析出各组小鼠体重增加量不同， 仍不能说明单是酒精的作用。 应在实验设计时，结合专业知识，考虑重要的非实验因素对 实验结果可能带来的影响，以免因考虑不周，到实验结束时无法 弥补而导致整个实验的失败。本资料在实验设计时，应考虑小鼠 进食量不同对体重增加量可能带来的影响，在实验时记录小鼠每 天的进食量，这样可通过协方差分析，消除各组小鼠进食量不同 所造成的影响，从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加 量的影响。
用。
从文中可以看出，原作者的目的是想通过两药合用看是否能增加 单用药的疗效，但对照组却选择了不相干的肌苷和维生素治疗。即使 通过分析治疗组比对照组疗效好，也不能得出两药合用比单用其中一 种药疗效好的结论，因为原作者对对照组的处理与实验设计的目的不 符，并没有用单用肝炎灵作为对照。结论仅是作者的主观臆断，是没 有说服力的。
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【案例】
该患者出现的无明显诱因心绞痛发作，是 否和近期布洛芬的服用有关？
病因学问题，如何回答？
第一节
基本概念
概 述
病因学研究证据评价的意义
病因概念的演变
鬼神、上帝、天意
人 水
迷信阶段
木 金
火 土
人
气
朴素唯物主义
活的传染物
人
生物学病因的萌芽
病原物
单病因学说
多病因学说
Lilienfeld的病因定义
优点：前瞻性研究，暴露和疾病发生时间顺序清晰 ，因果论证强度较好。 缺点：设计严密，随访难度大，不适用于发病率低 的疾病病因研究
2、病例对照研究（case-control study） 是一种回顾性研究，选取患有某种疾病的患 者作为病例组，选取不患有该疾病但具有可 比性的人群作为对照组，回顾性的调查和比 较两组人群过去暴露的差异，从而判断暴露 因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察 性研究。
易
（二）病因学研究证据的真实性评价
1．研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是 否可比？ 2. 暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量 方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？ 4．研究结果是否符合病因的条件？ （1）因果时相关系是否明确 （2）是否存在剂量-效应关系 （3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 （4）不同研究结果是否一致 （5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律
•方案论证强度
•研究结果的真实性
一、科学性评价
（一）病因学研究的基本过程和研究方法
临床病例报告等
实验性研究
描 述 性 研 究
提出病因线索 形成病因假设
假设检验
病因推断
横断面研究 病例对照研究 分析性研究 队列研究
图8-1
疾病病因研究的基本过程
描述性研究——提供病因线索
主要包括：来自人群的横断面研究和来自临 床资料的病例报告等。
病因学研究证据的真实性评价
1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要 特征在组间是否可比？
随机对照试验——随机分组，均衡性最好
观察性研究 选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等
2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？
在病因学研究证据的评价过程中，应主要研 究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素 组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的 测量。
表8-1
研究方案 随机对照试验
病因研究方法论证强度比较
起始点 研究结果评价 结局事件 研究方向 论证强度 可行性 前瞻性 ++++ 难照研究 暴露状态 疾病状态 结局事件 暴露 前瞻性 回顾性 +++ ++ 较难 易
描述性研究
暴露状态
疾病状态
现况
+/-
研究和队列研究最佳；回顾性的病例对照研究
次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定
上论证强度最低。
（2）是否存在剂量-反应关系
当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频率等方 面可定量或分等级，随着暴露因素累积剂量的 增加，人群中发生某种疾病的频率或损伤程度 随之增加，则认为该因素与疾病间存在剂量反 应关系。
横断面研究（cross-sectional study）是 指在某一特定的时间范围内，对特定人群中 疾病和健康状况，及其相关因素进行调查的 一种观察性研究方法，又称现况研究。
优点：简便易行 缺点：无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序
分析性研究——检验病因假设
1、队列研究（cohort study）是指将某一 范围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水 平的高低分为不同亚组，随访一段时间后， 观察不同组间结局事件的差异，从而判断暴 露因素与结局有无关联及关联强度大小的一 种观察性研究方法。
3、随访时间是否足够长？结果是否包括了全 部纳入的研究对象？ 随访时间太短——易得到假阴性结果 随访时间太长——易失访、造成浪费 随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病 发生的诱导期和疾病的潜伏期有关。
4、研究结果是否符合病因研究中因果关 联的判断标准？ （1）因果时相关系是否明确？
在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验
病因研究证据循证评价的意义
(一)有助于指导临床实践，开展有效的 疾病诊断和治疗 (二)有助于疾病的预防
第二节 病因学研究证据的评价
1 研究的科学性 评价：
•研究方法
2 临床重要性 评价：
•关联强度指标 •关联的精确度 •NNH
3 证据的适用性 评价：
•人群特征差异 •患者期望和选择 •是否应终止暴露
患者，男性，68岁，以“无明显诱因出现胸前区 疼痛1h，口服速效救心丸后疼痛缓解”为主诉入 院。患者半年前确诊为心梗入院，经治疗后好转 出院。1月前因偏头痛发作，自行购买布洛芬，口 服约二十天。 入院后心电图检查，发现ST-T段抬高，诊断“冠 心病心绞痛发作”。 经抗凝、降脂、扩冠治疗，症状缓解。
优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果 多因的探讨。 缺点：容易受到各类偏倚的影响。
实验性研究
实验性研究（Experimental study）是一 种可以施加干预措施，并可控制研究条件 的前瞻性的研究方法，通过比较给予不同 干预因素后实验组与对照组的结局，从而 判断干预措施对结局的影响。 随机对照试验（random controlled trials，RCT）：研究对象随机分组 人为控制干预措施 ——因果关系论证强度最强
病因的概念
Lilienfeld：那些能使人群疾病发病 概率增高的因素，就可以认为是病因， 其中某个或多个因素不存在时，人群疾 病频率就会下降。 在研究尚未得到证实之前，病因又叫做 “危险因素”（risk factor）
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
目
1
录
第一节 概 述
2
第二节 病因学研究证据的评价
3
第三节 病因学研究证据的评价步骤
教学要求：
1.掌握如何进行病因学研究证据的评价并 应用证据解决临床问题；
2.熟悉评价病因学研究证据科学性、结果 重要性的评价原则； 3.了解流行病学病因的概念和病因学研究 的基本过程及相应设计方案及其特点。
【案例】