高钙血症透析治疗的护理查房

高钙血症透析治疗的护

理查房

公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

高钙血症透析治疗的护理查房

一、概念

正常血钙浓度为：～L，血清钙浓度高于L即为高钙血症。

二、分类

按血钙升高的水平分为3度：

轻度：～ mmol/L

中度：～ mmol/L

重度：＞ mmol/L

血钙≥ mmol/L，即可诊断为高钙血症危象，可出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。

三、病因

导致高钙血症的原因很多，可归纳如下：

①原发性甲状旁腺功能亢进：腺瘤、增生、腺癌。

因甲状旁腺激素分泌过多，激活骨组织释放钙，增强肾小管钙吸收，导致血钙增高。

②恶性肿瘤：局部溶骨性高钙血症，恶性肿瘤体液性高钙血症，异位甲状旁腺激素分泌。

约20％的恶性肿瘤（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤）病人，特别在晚期，可发生高钙血症。

恶性肿瘤可转移至骨骼，直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。

③内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、肢端肥大症等。

甲状腺功能亢进，甲状腺素增多，机体代谢活性增高，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加，导致高钙血症。

④药物诱导：维生素D中毒、维生素A中毒、噻嗪类利尿药、雌激素和抗雌激素、碳酸锂、铝中毒等。

维生素D或其他代谢产物过多，显着增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症；

维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。

噻嗪类利尿药，可使体液排出过多引起低血容量，使肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。

⑤肉芽肿疾病：节结病、嗜酸细胞肉芽肿等

⑥其他：制动（尤其生长期儿童）、急性和慢性肾功能衰竭、家族性低尿钙高钙血症、乳碱综合症等。

最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。

四、发病机制

骨质破坏，释放钙磷，PTH起主要作用

肾脏重吸收钙增加

肠道吸收钙磷增加，维生素D起主要作用

常为不同因素共同作用所致。

五、临床表现

高钙血症的临床表现与血钙升高速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。

轻度患者大多可无症状或症状较轻，中度及以上者出现相应症状，不同疾病导致的高钙血症除原发病的临床表现外，高钙血症的临床征象主要有：

1 消化系统：食欲减退、恶心、呕吐最常见，伴有体重减轻，腹胀、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。

钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，高钙血症者易发生消化性溃疡。

钙异位沉积于胰腺管，刺激胰酶大量分泌，可引发急性胰腺炎。

2 泌尿系统：烦渴、多饮、多尿

长期高血钙可致肾钙质沉积而发生间质性肾炎、泌尿系感染和结石、肾钙化，最终发展为肾功能衰竭、尿毒症，导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。

3 神经系统：情绪低落、乏力、倦怠、记忆力减退、注意力不集中、失眠、淡漠；重者有嗜睡、幻觉、妄想、肌无力、腱反射减弱、语言障

碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状；高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。

神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，干扰脑细胞电生理活动。

4 心血管系统：血压升高、心动过速或心动过缓、心律失常、传导阻滞、心跳骤停。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。

5 钙异位沉着：钙可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、肾、肺、心肌、关节周围和软骨、皮肤软组织等部位，引起角膜病、红眼综合征、听力减退、肌肉萎缩、骨痛、骨骼变形、病理性骨折、关节功能障碍等。

六、辅助检查

（一）血

（二）血钙： > L（正常范围～L ）

（三）血磷：正常范围～ L

（四）PTH：正常范围6 ～80pg/ml

碱性磷酸酶：正常范围5 ～ 28金氏单位（32～107U／L）

PTH过多能降低肾小管对磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低，PTH过多使破骨细胞活性增强，伴随之成骨细胞活性也增强，成骨细胞分泌碱性磷酸酶增多，造成血碱性磷酸酶升高。

（二）尿

尿钙：限钙饮食后，24h尿钙排出量＞为升高

（尿钙指测定24h尿液中钙的浓度：～24h0

尿羟脯胺酸、尿环磷酸腺苷(cAMP)可升高

（三）甲状旁腺功能试验

肾小管磷重吸收率

钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后是否抑制PTH分泌

皮质醇抑制试验：口服氢化可的松50mg tid 10天对降钙是否有效

（四）其他

X线检查、甲状腺B超、甲状腺ECT 、心电图、维生素D等。

显示：骨质疏松、骨折及畸形、多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积

七、治疗原则

治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因。

针对不同病因和患者血钙水平、临床症状采取综合治疗方案，包括：（一）手术治疗：甲旁亢需手术治疗，行甲状旁腺切除或根治术。

原发性甲旁亢多数为腺瘤，大多为1个，少数呈2个或2个以上。少数患者为4个甲状旁腺均增生肥大。因此，在手术中无论肿瘤或增生，均应探查所有的甲状旁腺，如为腺瘤，做腺瘤摘除；如为增生，则主张切

除31/

2个腺体，也有采用4个腺体全部切除的方法，然后取小部分做甲状

旁腺自体移植，埋藏在肌肉中。如为腺癌，则宜做根治手术。

（二）控制原发病

肿瘤者酌情予手术、化疗和放疗

（三）血液净化治疗

采用低钙或无钙透析液，进行血透或腹透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平。

（四）对症处理、药物治疗

在血钙＞ L时，无论症状轻重，均需立即采取有效措施纠正高钙血症，主要措施如下：

1 扩容、利尿、促进尿钙排泄

高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水，加重高血钙及肾功能不全，故迅速扩充血容量至关重要。

①生理盐水：24h持续静脉点滴4000-5000ml，纠正脱水、增加尿钙排泄。

小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。

②利尿：补充血容量后利尿，速尿20～40 mg ，3～4 次/ d ，静脉注射。抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止容量补充过多。

需注意监测水、电解质，禁止使用噻嗪类利尿药。

2 抑制骨吸收药物的应用

①双膦酸盐：膦酸盐与钙有高度亲和力，形成磷酸钙，使血浆钙下降，但可以引起肾功能衰竭且血钙会回升，现已较少使用。