8·1窒息死亡事故技术分析报告

成都科美特特种气体有限公司2015·8·1窒息死亡事故技术分析报告

2015年8月1日凌晨成都科美特特种气体有限公司精制灌装工段员工在六氟化硫气柜耳井附近巡查中，处置不当造成2名处置人员窒息死亡，个别参与施救员工身体不适进医院治疗。

成都市、彭州市安全生产监督管理局组织专家到事故现场对事故发生的原因进行技术分析，为预防类似事故的发生提出应对措施和建议。专家组认真查看了事故现场，听取了成都科美特特种气体有限公司生产管理人员、事故施救人员和相关人员对事故的情况介绍，调看了事故现场监控视频，查阅了相关气柜的图纸，经认真分析讨论，形成专家组技术分析报告如下：

一、事故原因分析

成都科美特特种气体有限公司六氟化硫气柜耳井长米、宽米、深6米的钢筋混凝土长方体地坑。耳井底部有粗六氟化硫进出气柜的管道及阀门，粗六氟化硫出口管道底部加有气体凝结水排水管及阀门。8月1日凌晨六氟化硫精制岗位操作人员在巡检六氟化硫气柜区域时，未按有限空间作业安全规定，未报告当班值班长采取有效的安全保护措施，贸然下井。因耳井底部气体严重缺氧，导致下井人员和施救人员共2人死亡。

1、初步推测耳井底部聚集气体可能为比重大的六氟化硫气体，气体中氧含量低，下井处置人员和施救人员严重缺氧，又未能得到及时救援是导致事故发生的根本原因。

2、当班操作人员在六氟化硫气柜区域巡查时，未采取有效的安全措施和自我保护措施的情况下，擅自下井处置；当班监护人员在发现下井人员出现危险，未及时报告求救，贸然下井施救，是导致事故发生和事故后果扩大的重要原因。

3、六氟化硫气柜耳井区域未设置气体氧含量检测报警装置，操作人员不能及时正确的判断耳井下部气体是否能保护下井人员安全，该公司设置的井下通风机通风能力偏小，是导致事故发生的一个重要因素。

4、成都科美特特种气体有限公司对六氟化硫气柜耳井区域六氟化硫出口管道凝结水排放制定了四条规定，但缺少特殊情况下应急处置和正确救援的相关规定，操作人员未得到全面培训，也是导致事故发生的不可忽略原因。

二、对预防类似事故发生的对策措施和建议

1、建议委托有资质的设计单位重新计算能有效置换六氟化硫气柜耳井底部气体所需的通风量，按计算量更新风机；

2、在六氟化硫气柜耳井底部区增设气体氧含量检测报警装置；

3、按照对事故发生“四不放过”的规定，组织员工对事故发生的原因认真进行分析，加强安全生产教育。依照国家安监总局69号令“有限空间安全作业五条规定”完善对六氟化硫气柜耳井区域六氟化硫出口管道凝结水排放的安全技术规程，制定特殊情况下应急处置的正确方法和正确的救援方法。

专家组签字：