医院感染管理科十三五规划

医院感染管理科“十三五”发展规划

为加强我院医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化。按照国家卫生计生委制定的13个医院感染相关的质控指标及《预防与控制医院感染行动计划（2016-2018）》，国家院感质控中心指定并推行的《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》和《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》两个专项工作指导方案，结合我院的实际情况，感染管理科特制定本发展计划，本次规划年限为2016—2020年。

一、目标任务

1.总体目标。

在医院发展服从国家、科室发展服从于医院整体发展格局前提下，不断提高每一位医院员工对感控与社会责任和医院美誉度、感控与提高医疗质量、感控与医院运行成本、感控与职业安全的关系等方面的正确认识，提高全体员工的感控依从性、自觉性和参与积极性，使我院的感控工作更加科学化、规范化、系统化。

2.具体目标。

（1）队伍建设更规范：按照等级医院评审要求及江苏省《医院感染管理专职人员管理办法》，逐步建立完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，与医院功能和任务及临床工作相匹配，使得院感科的职能担当更专业。（2）院感监控更灵敏：引入院感监控系统软件等信息化、数据

化的工作帮手，按规范完善感控相关设施，使得各项院感指标监控更为灵敏及时。

（3）服务临床更贴心：继续秉持一切为临床服务的理念，坚持正确的职能定位，在院感监控更灵敏的前提下，更好地监督、提醒、补漏，为临床感控当好哨兵、督察、参谋和培训师，减少院感不良事件、避免暴发性院感事件的发生；为临床医务人员做好职业防护的指导工作、规范诊疗操作行为，减少医务人员职业暴露的发生。

（4）目标性监测更全面：随着省、市院感质控中心工作要求的不断提升，院感科须高质量完成ICU医院感染、手术切口感染、三管感染、多重耐药菌感染、职业暴露等省质控监测数据的收集和上报；按照等级医院评审要求，开展重点科室、重点环节、重点人群的院感防控工作，制定针对性的控制措施并实行。

（5）院感防控更科学：开展院感基线调查，善于利用数据，对临床运行的原始监测数据进行收集分析反馈，根据监测结果，进行风险评估，制定针对性的预防和控制措施，为临床工作提供系统性的指导和帮助。

二、主要措施

1.建章立制，完善管理体系。

（1）进一步加强医院感染管理组织体系，完善医院感染管理委员会-感染管理科-临床科室感控小组三级管理网络，根据国家卫生计生委《预防与控制医院感染行动计划（2016-2018）》，制定

我院感控工作规划。

（2）根据国家卫生计生委制定的13项医院感染相关的质控指标、国家院感质控中心制定并推行的2个专项工作指导方案，确定我院感控工作的方向和重点工作，制定出相应的规章制度和标准操作规程，并在诊疗工作中推广落实。

2.落实等级医院评审条款细则

等级医院评审院感工作中所有C条款全部达标，并努力像A标看齐，完成迎评创建工作。

3.全面开展医院感染监测。

开展目标性监测，医院感染监测从全院综合性监测步入目标性监测，在原有基础上陆续开展更加细化的目标性监测项目。重点监控医院感染（如V AP、CRBSI、CAUTI和SSI等）。按照等级医院评审院感要求，开展重点科室、重点环节、重点人群的监测，制定针对性的防控措施，力争医院感染率控制在10%以下。

4.规范抗菌药物的临床使用。

每季度发布全院细菌培养+药敏数据汇总表，给临床科室提供参考依据。降低抗生素使用率，力争≤40%，避免不必要的联合用药。提高院感病例标本病原学送检率，力争＞80%。协助药事管理委员会开展围手术期抗菌药物用药管理，规范围手术期用药。

5.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。

高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员

手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，切实落实好多重耐药菌监测和消毒隔离工作，多重耐药菌医院感染零交叉。

6.加强医院感染防控多学科协作。

医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门。须逐步完善医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

7.加快信息化建设，提升管理的质量和效率。

在原有工作基础上，建立医院感染实时监控系统，结合13项医院感染相关的质控指标进一步规范监测工作，逐步建立基线数据，为干预和评价感控效果提供依据；利用信息化手段，通过宣传和培训，持续促进最佳实践的落实；

8.加强宣传和培训。

以循证依据为支持，开展多种形式医院感染防控知识培训与宣传，全员培训覆盖率力争100%，以提升全员感控意识，提高感染防控措施的依从性和执行力。

9.切实落实专项要求，提高防控效果。

根据国家院感质控中心推行的《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案，在全院持续推进手卫生工作，通过开

展主题活动、多种平台进行宣传与培训，进一步提高手卫生依从性，持续改进手卫生管理，力求全院医务人员洗手正确率达100%，洗手依从性达95%。适时引入“清洁医疗”的理念，与相关部门合作改善医院的环境。

根据国家院感质控中心推行的《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》专项工作指导方案，加强安全注射的宣传和培训，在控制成本的基础上，倡导使用安全注射用具，规范操作行为。