肿瘤科2015.2月护理查房(乳腺癌)

乳腺癌治疗手段（一）
• (1)手术治疗：手术方式包括：根治术（适用于符合国际临床分期为Ⅰ、 Ⅱ及Ⅲ a期，全身状况能耐受手术者）、扩大根治术（此术在根治术 的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中 央或内侧者适用）、改良根治术（适用于临床Ⅰ、Ⅱ a期及腋窝无明 显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用）、单 纯乳腺切除术（对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者 适用。单纯切除术后必须追加放疗或化疗）、保留乳房外形保守术 （对肿瘤直径＜4cm。周围型肿瘤、单发病灶、肿瘤切缘有正常组织、 淋巴结无明显转移者） (2)放射治疗：是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。放射 治疗应用于：①根治性放射治疗；②术前、术后辅助治疗；③姑息性 放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步 效果令人鼓舞。 • (3)化学药物治疗：乳腺癌对化疗比较敏感。对有阳性淋巴结体征的绝 经妇女较适宜。 目前乳腺癌较常用的化疗方案有 ATC（阿霉素+多西 紫杉醇+环磷酰胺）CAF（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶） AC( 多柔比星+环磷酰胺）等
乳腺癌相关知识（一）
• 据国际抗癌协会公布统计的资料数据表明，乳腺癌在全世 界大多数地区的发病率逐年增高，现已成为女性发病率最 高的恶性肿瘤。 • 发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，在妇女仅次于子宫 癌，已成为威胁妇女健康的主要病因。它的发病常与遗传 有关，一般在40—60岁之间，绝经期前后的妇女发病率较 高。它是一种通常发生在乳房腺上皮组织，严重影响妇女 身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌 男性罕见，仅约1-2%的乳腺患者是男性。
肿瘤科2015年2月份护理查房
（乳腺癌）
肿瘤科——张考
查房目的
• • • • • • • 1、了解乳房的解剖及生理概要 2、了解乳腺癌的病因、病理生理 3、掌握乳腺癌的临床表现 4、了解乳腺癌的辅助检查 5、熟悉乳腺癌的临床分期及相关治疗手段、治疗新进展 6、掌握乳腺癌的护理措施和健康教育 7、掌握乳房的自我检查
护理诊断、护理措施与护理目标（一）
• 护理诊断：焦虑——与确诊癌症，担心疾病久治不愈，环境陌生，手 术后体形改变有关。 • 护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及住院相关规章制度， 介绍经管医生、责任护士及适于沟通的病友，拉近与患者的距离。 • 2、提供安静舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证充足 睡眠。 • 3、经常巡视病房，安慰关心病人，耐心讲解病人提出的问题 • 4、适当的向患者及家属介绍相关疾病，列举成功病例，或介绍同类 疾病患者现身说法，激发患者以成功、自信的心理正确对待疾病，以 良好的心态配合治疗。 • 护理目标：患者熟悉环境，配合治疗，焦虑减轻。
乳腺癌治疗手段（二）
• （4）内分泌治疗：内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用。 约有1/3 晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓 解或部分缓解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等） • ( 5 )免疫治疗：从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌 细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿 瘤。
病理（一）
非浸润性癌（导 管原位癌和小 叶原位癌）
特殊类型癌
早期浸润性癌
病理分型
其它罕见癌
浸润性特殊癌
浸润性非特殊 癌（最常见）
• （二）转移途径
• 1．直接浸润 • 2．淋巴转移 • （1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴 管→同侧腋窝淋巴结 →锁骨下 淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管 （左）或右淋巴管导管→静脉→ 远处转移。 • （2）癌细胞向内侧淋巴管→胸 骨旁淋巴结 →锁骨上淋巴结 → 静脉→远处转移。 • 3．血液转移
乳腺癌相关知识（二）
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已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：
1 年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见， 20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平 坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升， 在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。 2 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌病史者，其乳腺癌 的危险性是正常人群的2～3倍。 3 其他乳房疾病。 4 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者 的2.2倍。 5 绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。 6 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄 在35岁以后者的危险性高于无生育史者。 7 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险 性。
病例介绍（二）
• 入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，右乳缺如，右侧胸壁 至腋窝可见20cm手术疤痕，愈合好。双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹部无压 痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢无畸形， 活动正常。 • 患者既往有高血压病史，长期服用氨氯地平5mgQd,坎地 沙坦胶囊8mgQd，血压控制可，既往无过敏史。 • 诊疗计划：完善血常规，肝肾功能，B超等，明确全身情 况，给予中药抗肿瘤、增强免疫力、降压等对症支持治疗， 根据病情化疗。
乳房的生理解剖
乳腺癌外观及病态内部解剖
乳腺癌———粉红杀手
粉红丝带行动
• 粉红丝带是全球乳腺癌防治运动的标志，“粉红丝带”活 动是全球最有影响力的乳腺癌防治活动，于1992年由美国 发起。每年的十月被定为“世界乳腺癌防治月”，每年十 月18号被定为“防乳癌关爱日”。每到十月，世界各国的 政要、名流、影视明星都会佩戴标志性的“粉红丝带”呼 吁大家关注女性乳房健康，并自愿发放乳腺癌防治宣传手 册，唤起女性预防、战胜病魔的信心。2003年“粉红丝带” 首次“飘”到中国。
护理诊断、护理措施与护理目标（四）
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• Ⅰ期：肿瘤直径<2cm且无乳房外转移 • Ⅱ期： • ⅡA期：未发现乳房肿块，但腋下淋巴结有转移；或肿块直径 ≤2cm、有腋下淋巴结转移；或肿块2-5cm，但腋下淋巴结未转移 • ⅡB期：肿块直径2-5cm、腋下淋巴结转移；或直径>5cm，但腋 下淋巴结未转移 •
乳腺癌的临床分期
• Ⅲ期:
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ⅢA期：无论肿瘤大小或是否发现乳房肿块，发生腋下淋巴结转移且相互 融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移 ⅢB期：任何大小的肿瘤，已侵犯胸壁或乳房皮肤，并且腋下淋巴结转移 并相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移。 ⅢC期：无论肿瘤大小或是否在乳房发现肿瘤，只要发现侵犯到胸壁和/ 或乳房皮肤，并且转移至锁骨上或锁骨下淋巴结,或腋窝和胸骨附近的内乳淋 巴结都有转移。ⅢC期又分为可手术和不可手术ⅢC 可手术ⅢC：（1）10个或更多腋下淋巴结转移；（2）锁骨下淋巴结转 移；（3）腋下和胸骨附近淋巴结转移 不可手术的ⅢC：锁骨上淋巴结转移 Ⅳ期：已有远处转移，多数为骨、肺、肝、脑转移. 炎性乳癌：肿瘤向乳房皮肤广泛转移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表现为红、 肿、热。红和热是由于肿瘤细胞阻塞了皮肤淋巴管造成，乳腺皮肤也可表现 为橘皮样改变。炎性乳癌可无乳房肿块。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期，或 者已为Ⅳ期.
病例介绍（三）
• 辅助检查： • 血常规、血糖、电解质正常， • 肝功能AST（谷草转氨酶）：47，心电图正常。 • 乳腺彩超检查示：右侧乳腺切除术，左侧乳腺增生。 • 双肾、输尿管、膀胱B超未见异常，胸部CT示右下肺少许 纤维化病灶，头颅CT未见异常。
• 化疗方案：环磷酰胺0.8d1+吡柔比星70mgd1+氟尿嘧啶 0.8d1.
• （6）综合治疗：现在对于肿瘤的治疗多数采取中西医结合的治疗方 式，理论上早诊断、早治疗，早中期手术、放化疗有少数的根治机会 • 。也可联合生物靶向治疗。分子靶向治疗适用于HER-2阳性过度表达 的病人，推荐使用赫赛汀，其有效率在30%左右。
乳腺癌治疗新进展
• 分子靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化 疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常 治疗费用较高。
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乳腺癌相关知识（二）
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8 口服避孕药、内分泌因素。 9 食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性。 10 饮酒。 11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要 危险因素。 • 12病毒感染 • 13放射线作用：易提高患乳腺癌的危险性 • 14精神因素：焦虑、紧张可抑制抗癌瘤的免疫，特别 是当今的知识女性
病例介绍（一）
• 患者 韩全英 女性 57岁 退休，因右乳腺癌术后半年余， 为行再次化疗于2014年12月2日步行入院。神志清楚，测 体温：36.4℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压： 110/64㎜Hg。 • 病史：患者于今年5月22日在外院行右侧乳腺肿块切除+快 速病检，术中快检为恶性，遂行乳腺癌改良根治术，术后 恢复可，病理示：右乳外上象限粘液癌，伴少量导管内癌 结构低分化，ER(3+),PR(+），Her-2（—),6/13枚淋巴结 转移，于6月20日来我科行CAF方案化疗4周期，方案为： 环磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶，过程顺利。于10月13日 予行右锁骨上、右腋下4野外照射，右侧胸壁2野外照射过 程顺利，目前患者无发热咳嗽咳痰，今为完成化疗入院。
乳腺癌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ临床分期
0期（原位癌）：有以下两种类型的原位癌 • 导管原位癌：异常细胞局限在导管内而没有向外侵犯。如果突破 导管侵犯周围组织就成为浸润癌。目前还不能预测哪些肿瘤会发展成 为浸润癌。 • 小叶原位癌：异常细胞局限在乳腺小叶内，很少发展成浸润癌。 但是小叶原位癌患者发生对侧乳腺癌的风险增加。
护理诊断、护理措施与护理目标（三）
• 护理诊断：营养缺乏——与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶 心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一） • 护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规在化疗前 0.5h静脉滴注格拉司琼3mg（或昂丹司琼8mg）及地塞米松10mg。 • 2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无 刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与 朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化。 • 3、发生呕吐时，我们在旁扶持，协助患者漱口，及时撤离呕吐物， 观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补 充液体。 • 护理目标:患者进食足够，营养正常。
乳腺癌相关知识（三）
• 乳腺癌临床表现
1.无痛性肿块 。
2.乳房皮肤“橘皮样”改变。
3.乳头溢出血性或浆液性液体，乳头凹陷，乳 头或乳晕皮肤破溃。 4.腋下淋巴结肿大。
临床表现
橘 皮 样 变
皮 肤 酒 窝 征
【辅助检查】
• （一）影像学检查 • 1、X线：乳房钼靶X线摄片—普 查方法，发现早期乳房癌 • 2、B超 • 3、近红外线扫描 • 4、热图像 • （二）细胞学和活体组织病理检 查 • （三）乳腺导管内镜检查
护理诊断、护理措施与护理目标（二）
• 护理诊断：感染——与留置PICC管、术后 伤口及化疗有关 • 护理措施：1、严格无菌操作，PICC置管贴膜一周更换一次， 消毒 规范严格。加强巡视及床头交接班，观察手术伤口敷料及PICC管贴 膜情况，发现异常及时处理。 • 2、密切观察体温的变化，有无感染征兆。 • 3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视，避免交叉感染。 • 4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染。如血白细胞<3ⅹ109/L, 血小板<50ⅹ109/L,血红蛋白<80g/L，应提醒医生停药。若血白细胞 <1ⅹ109/L，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制 动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理， 用朵贝尔氏漱口液漱口，3次/d；监测生命体征（尤其是Ｔ）及血小 板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的生物制 剂重组人粒细胞集落刺激因子如惠而血(瑞白)50ug/m2皮下注射 • 护理目标：患者体温正常，化疗期间未发生感染。