护理常规

心律失常护理常规

一、定义

心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率与节律以及冲动传导等异常，按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

（一）冲动形成异常

1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停博。

2、异位心律

被动性异位心律：逸博（房性、房室交界区性、室性），逸博心律

主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交界区性、室性）

阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）

心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。

（二）冲动传导异常

1、生理性干扰及房室分离。

2、病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支或分支阻滞

或室内阻滞。

3、房室间传导途径异常预激综合征

按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。

二、病因与发病机制

病因多为器质性心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病等，淀粉样变性、纤维化与退行性变、甲状腺减退等导致心脏冲动形成异常及传导异常。

三、病情观察要点

1、询问患者既往有无器质性心脏病，有无类似发作病史。

2、评估患者血压、心律、心率神志等，评估心律失常发生的时间、频率和类型，了解抗心

律失常药物的效果。

3、评估心律失常发作诗有无伴随症状，如脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黑蒙、晕厥、

气短、胸痛等，注意严重的心律失常可引发心搏骤停。

4、评估患者对疾病的认识程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

5、对持续心电监护的病人，应注意观察心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果

等情况。当病人出现恶性心律失常时，应及时通知医师。

四、治疗原则

1、病因治疗：消除病因和诱发因素。

2、药物治疗：抗快速心律失常药物，提高心肌自律性和传导性的药物。

3、兴奋迷走神经。

4、电学方法治疗：电复律、人工起搏器，导管射频消融治疗。

五、主要护理问题及相关依据

1、活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关。

2、焦虑：与心律失常反复发作有关。

3、有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。

4、潜在并发症：猝死。

六、主要护理问题的护理措施

1、活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关

(1)、嘱病人胸闷、心悸、头晕不适时采取卧床休息。

（2）如果出现呼吸困难时给予氧气吸入。

（3）根据病人活动受限的原因，制定合理的活动计划。

（4）做好心理护理，保持情绪稳定。

（5）严格按医嘱给予抗心律失常药物。

（6）及时做好防护工作。

2、焦虑：与心律失常反复发作有关

（1）做好患者的心理护理，经常进病房与患者交流，了解患者的心理动态，鼓励患者说出自己的疑虑。及时给以解决及帮助。

（2）做好患者家属的思想工作，给予患者经济及思想援助。

（3）告知患者疾病的转归过程，帮其树立战胜疾病的信心。

3、有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。

（1）评估危险的因素：向病人及知情者询问病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状，了解晕厥发作时的体征、持续时间、伴随症状等，必要时心电监护。

（2）休息和活动：有头晕、晕厥发作或曾有跌到病史者应卧床休息，加强生活护理。嘱病人避免单独外出，防止意外。

（3）避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆是立即平卧，以免跌倒。

（4）积极治疗原发病，及对症治疗。

4、潜在并发症：

（1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因，有无电解质紊乱和低氧血症、酸碱平衡失调等。

（2）心电监护：对于严重心律失常者，应持续心电监护，严密监测心律、心率、心电图、生命体征、血氧饱和度的变化。

（3）配合抢救：建立静脉通路，备好抗心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器等，一旦出现猝死的表现立即进行抢救。

七、健康指导

1、指导患者避免诱发心律失常的诱因，保持心情舒畅。注意劳逸结合；建立健康的生活方式，戒烟酒、控制体重；保持大便通畅；及时治疗腹泻、脱水等引起的电解质紊乱的疾病；避免从事高空作业、驾驶等紧张工作。

2、严格遵医嘱服药，定期复查。

3、教会患者及家属观察脉搏变化、如发现异常，及时就医。

脑出血护理常规

一、定义

指非外伤性脑实质内的出血

二、病因发病机制

病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

发病机制：

（1）高血压使脑小动脉形成微动脉瘤，微动脉瘤可能破裂而引起脑出血。

（2）高血压引起脑小动脉痉挛，可能造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状脑出血和脑水肿。

（3）脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱。

（4）大脑中动脉与其所发出的深穿支—豆纹动脉呈直角，后者由动脉主干直接发出，接受压力高，是微动脉瘤的多发部位。

三、观察要点

1、注意生命体征及瞳孔、意识、肢体活动等的变化。

2、观察有无中枢性高热。

3、观察有无上消化道出血和呃逆。

4、注意呕吐，剧烈头痛等颅高压症状，防止脑疝。

四、治疗

脱水将颅压，减轻脑水肿，调整血压，防止继续出血，减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复，防治并发症。

五、主要护理问题及相关依据

1、意识障碍：与脑出血有关。

2、有废用综合症的危险：与意识和运动障碍及长期卧床有关。

3、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。

4、生活自理缺陷：与肢体瘫痪有关。

5、吞咽困难：与意识障碍和神经损伤有关。

6、潜在并发症：脑疝、上消化道出血、肺部感染。

六、主要护理问题和护理措施

1、意识障碍

（1）密切观察生命体征与病情变化

（2）急性期绝对卧床休息并减少各种刺激，尽量不搬动头部。

（3）吸氧、保持呼吸道通畅。

（4）迅速建立静脉通道。

（5）降低脑代谢的措施。

2、有废用综合症的危险

（1）保持肢体良好肢位

（2）保持关节活动度

（3）被动运动和主动运动。

（4）物理治疗

3、有皮肤完整性受损的危险

（1）每2小时给病人翻身1次，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。（2）睡气垫床，以减轻局部受压。

（3）保持局部清洁、干燥，床单位平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

（4）注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力。

（5）每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

4、生活自理缺陷

（1）急性期绝对卧床休息，做好患者的进食，大、小便，个人卫生等生活护理。（2）将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，指导使用呼叫器，并多给以帮助。（3）指导和鼓励患者从事部分生活自理活动，以增加自我价值感。

5、吞咽困难

（1）评估患者吞咽困难程度。

（2）取侧卧位或平卧位头侧位，抬高床头，进食后继续保持该体位30分钟。

（3）指导病人缓慢进食：喂食是，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入，餐毕喂数口开水，使口腔内残留食物吞食干净。

（4）将食物和药物压碎，以利吞咽。