血尿、蛋白尿

血栓等并发症可能。
治疗
1、根据病因进行相应的治疗 2、单纯肾小球源性血尿无需特殊治疗，但应
定期随访。
蛋白尿（proteinuria）
定义： 1.蛋白尿：每天从尿中排出蛋白总量>150mg， 称为蛋白尿。 2.微量白蛋白尿：指白蛋白的排泄量超过了正 常范围 （20-200ug/min）
本方法筛查蛋白尿是可取的，尿蛋白浓度在1020mg/dl以上时，可以用标准的尿试纸条检测出。但标 准的尿试纸条不能检测出低浓度的白蛋白。白蛋白特 异性的试纸条可以检测出3-4mg/dl以上的白蛋白，可 以用于发现微量白蛋白尿。可用尿蛋白试纸条或尿白 蛋白试纸条作为对慢性肾脏病进行筛查的手段。
尿蛋白定量：
生理性蛋白尿：一般不超过500mg/d，如高热、 运动、寒冷、脊柱前凸等。
直立性蛋白尿：直立位出现，卧位消失。一般 不超过1g/d。
病理性蛋白尿：持续性，分为无症状性蛋白尿 （低于2g/d）、大量蛋白尿（大于3.5g/d）。
病理性蛋白尿定位分析
低分子量蛋白尿：1万－5万道尔顿。1）溢出性蛋白尿 2）小管性蛋白尿(<2g/d)。尿中以α1、β2微球蛋白、 溶菌酶等小分子蛋白为主。
肾小球源性血尿特征
红细胞变形，尤其棘红细胞 蛋白尿，尤其2g/24h 管型尿，（红细胞管型、血红蛋白管型）
诊疗步骤
是否真正血尿
肾穿刺 （合并有 蛋白尿）
肾小 球源
性
真性血尿，排除全 身出血性疾病、邻近
泌尿系统底器官 损害所致血尿
泌尿系统疾病 （尿红细胞位相）
非肾小球源性
问诊要点
1、是否进食引起红色尿的药物、食物，以及月经等， 排除假性血尿。
注意问题
蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重没有对应关系。 长期大量蛋白尿的排泄可以引起肾小管上皮细胞空泡变性，导致
肾小管间质病变，故应重视大量蛋白尿的治疗。 当蛋白尿由多变少时，应注意鉴别两种情况：1）治疗有效。2）
恶化，GFR下降，应计算Ccr加以鉴别。 直立性蛋白尿预后良好，但有向病理性蛋白尿转化的可能，应注
2、全身疾病： 1）血液病：如ITP、过敏性紫癜、再障、白血病、血友病等。 2）感染性疾病：感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、丝 虫病、钩端螺旋体病、猩红热等。 3）风湿病：SLE、结节性多动脉炎。 4）心血管疾病：慢性心衰、急进性高血压、亚急性感染性心内 膜炎等。
病因
3、尿路邻近器官疾病累积本系统：如前列腺炎、急性 阑尾炎、盆腔炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌。
尿中无红细胞不能完全排除血尿。尿渗透压偏低或尿 液酸度过度均可使红细胞融解，但潜血阳性。
红细胞形态检查结果是相对的，不是绝对的。 肉眼血尿蛋白量>1g/24h或镜下血尿>0.5g/24h提示肾
小球性血尿。 出现红细胞管型高度提示血尿来源于肾小球。 对微小病变、NS患者出现血尿，应警惕是否有肾静脉
意长期随访观察。 假性蛋白尿：若尿中混有白带、血液等炎症分泌物时可出现蛋白
尿，尿沉渣检查可见红细胞、白细胞、扁平上皮细胞而无管型； 若尿中混有前列腺液、精液或下尿路分泌物，也可出现尿蛋白， 但沉渣可见扁平上皮细胞、精子等。应注意留取清洁中段尿。
治疗
1、根据病因，临床及肾脏病理进行有针对性 的治疗。
24小时尿蛋白定量(>150mg/d)或尿蛋白/肌酐（>200mg/g）
1）一过性蛋白尿：又分为如下
a、直立性：多发生于青少年，卧位阴性，直立试验阳性，无症 状，行肾静脉超声检查，若左肾静脉扩张，应定期随访。
b、功能性：发热、高温、剧烈运动后，去除有关因素，可恢复 正常。
2）持续性蛋白尿：是指两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白阳 性，为病理性蛋白尿。需进一步进行尿蛋白定量、尿蛋白性质的 分析，及其肾功能、免疫学指标、感染指标及肾脏B超等检查， 以明确病因、病理变化，指导治疗。
肾穿刺 诊断 治疗 评估预后
蛋白尿的诊断流程
蛋白定性
（ +）×2
定量 肾小球性3g/24h 预后信息
肾小管1g/24h 监测治疗反应
蛋白成分
肾小球alb+HMW
肾小管LMW
蛋白尿的诊疗思路
区分生理性、直立性还是病理性蛋白尿。 病理性蛋白尿定位分析：肾小球性、肾小管性？ 病因：结合蛋白尿分子量、临床综合表现。
组织损伤、炎 症
小分子蛋白为主
间质性疾病
本周蛋白 轻链蛋白
多发性骨髓瘤 轻链沉积病
Tamm－Horsfall蛋白、 肾盂肾炎 肾小球基底膜样物或 肿瘤
肾小球刷状缘抗原
Байду номын сангаас
蛋白尿分类
一过性蛋白尿 1.功能性蛋白尿 2.体位性蛋白尿
持续性蛋白尿：病理性蛋白尿
蛋白尿的检查步骤及病因筛查
尿试纸条
滤过膜的结构
尿蛋白定性
+：0.1-0.5g/l ++:0.5-2g/l +++:2-5g/l ++++:>5g/l
蛋白尿分类
分类
机制
特征
疾病
肾小球性 肾小球滤过屏障受 白蛋白为主
损
各种肾小球疾病
肾小管性 肾小管重吸收功能
障碍
溢出性 组织性
内生小分子蛋白增 高，超过了肾小管 重吸收的能力
2、除了治疗蛋白尿外，要积极控制血压等。 3、注意并发症的监测及其治疗。
总结
首先确定诊断血尿、蛋白尿
肾炎综合症？肾病综合征？
病因：
原发 ？
继发？
遗传？
血尿、蛋白尿
血尿（hematuria）
定义：正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞， 如离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红 细胞3个以上，即为血尿。每小时>10万，12小 时>50万
血尿（Hematuria）
分类：镜下血尿 肉眼血尿（1L尿液中含1ml血液）
病因
1、泌尿系统疾病：最常见，如肾小球肾炎、结石、泌尿系感染、 肿瘤、多囊肾、结核、外伤、血管异常、畸形等。
其他检查方法
（1）尿三杯试验：进行血尿定位，肾小球源性血尿一 定是全程血尿，而非肾小球源性血尿则可能表现为初 始血尿（病变在尿道）、终末血尿（病变在膀胱三角） 或全程血尿（出血部位可能平片、位于输尿管、膀胱 开口以上部位）。
（2）影像学检查：如腹部B超、腹部平片、CT、肾血 管造影、静脉肾盂造影及膀胱镜等检查，了解有无尿 路结石、肿瘤及结核等病变，协助判定血尿原因。
中分子量蛋白尿：5万－10万道尔顿。 高分子量蛋白尿：10－100万道尔顿。
注意
肾小管性蛋白尿：一般<2g/d 肾小球性蛋白尿：一般>2g/d 病理性蛋白尿的病因：原发性、继发性肾小球疾病。
在诊断原发性肾小球疾病前首先排除继发性肾小球疾 病。 肾小球性蛋白尿：以白蛋白尿为主，但损伤严重时， 可有高分子量蛋白尿。当尿中小分子、中分子、大分 子量蛋白质均增多时称为混合性蛋白尿，提示肾小球、 小管均有损害，肾病变范围广泛。
4、药物与化学因素：如磺胺、消炎痛、汞、甘露醇、 抗凝剂、CTX等。
5、功能性血尿：如运动后。 6、遗传疾病：Alport综合征、薄基底膜肾病等。
血尿的检查及病因筛查步骤
（一）首先鉴别是不是血尿：行尿常规检查 1.潜血：
阴性：食物影响、药物影响，提示假性血尿 阳性：后行沉渣镜检 2.沉渣镜检：
2、是否全程血尿，初步判定血尿产生的部位，是否有 血块，如有常提示非肾小球性血尿。
3、是否伴随发热、肾区痛、膀胱刺激症、水肿、高血 压、皮肤粘膜出血、皮疹、关节疼痛、器械检查及外 伤等。
4、有关药物服用情况。 5、家族史：包括耳聋、血尿及肾病史。
注意
红色尿不一定是血尿,BLD阴性、尿中无红细胞者就不 是血尿。
阴性：血红蛋白尿、肌红蛋白尿，提示全身性 疾病
阳性：后行相差显微镜红细胞形态
（二）鉴别血尿来源：尿红细胞位相 1）均一红细胞血尿：红细胞大小一致，圆形，血红蛋 白分布均匀，提示泌尿外科疾病。
2）变形性红细胞血尿：红细胞大小不一，形态多样， 血红蛋白分布不均匀，提示肾实质疾病。
相差显微镜检查是鉴别血尿来源的最常用的筛 查方法。棘状细胞>1%提示肾小球源性血尿， >4-5%，特异性达100%。