曳引驱动电梯施工自检报告

1.3
改
造、
重 大 维 修
(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合 格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安 全钳的调试证书（如发生更换）
资
料
清单号： 施工方案编号： 合格证号：
型式试验证书号：
调试证书号：
(4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证
作业人员证：
(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完 整，施工和验收手续齐全 (1)使用登记资料，内容与实物相符 (适用于改 造、重大维修)
曳引驱动电梯
施工自检报告
报告编号 使用单位 检验人员 自检日期
XXXX 电梯有限公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588-2003《 电梯制造与安装安全规范》 电梯技术文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要 求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图 中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注 栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
造 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子
资 元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、 安全电路型试证号：TX
料 驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式 上行超速保护型试证号:TX
试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书
驱动主机型试证号：TX
控制柜型试证号：TX
限速器调试证号：
渐进式安全钳调试证号：
(5)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、 机房或机器设备间布置图号： 底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井
道下方人可以进入的空间等满足安全要求
井道布置图号：
(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置 动力电路图号：
的电路
电气安全装置电路图号：
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常 维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
额定载重量:
kg
层站门：
层
站
门
额定速度:
m/s
控制方式:
竣工日期：
年
月
日
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7001-2009 《 电 梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 — 曳 引 与 强 制 驱 动 电 梯 》的规 定和电梯设计文件的要求。
检验（签章）： 审核（签章）：
施工单位（盖章） 年月日
及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电 子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护 质量证明文件号： 装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要
部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单
位的公章或者检验合格章以及出厂日期
门锁型试证号：TX
限速器型试证号：TX
1.1
安全钳型试证号：TX
百度文库
制
缓冲器型试证号：TX
(5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、 管理证号：
直接用于旅游观光的速度大于 2.5m/s 的乘客电 梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员 作业证号：
施工过程记录编号： 使用登记号：
见 1、2、3 项所述文件资料
(2)安全技术档案，至少包括 1、2、3 所述文件资 料（2 的(3)项和 3 的(4)项除外），以及监督检验 报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、 日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、 应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保 存完好（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状 况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录 1.4 或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故 使 记录等制定情况) 用 资 料
安装使用维护说明书
(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆 安装许可证号：TS
盖所施工电梯的相应参数
告知书编号：
1.2 (2)施工方案，审批手续齐全 安
装 资
(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
料 (4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完
整，施工和验收手续齐全
(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、
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电梯施工质量证明书
使用单位：
使用登记编号：
制造单位：
制造日期：
年
月
日
施工单位：
施工单位许可证号：
施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号：
设备名称： □曳引式客梯
□无机房客梯
□观光电梯
□病床电梯
□曳引式货梯
□无机房货梯
□汽车电梯
规格型号：
产品编号：
安装地点：
使用单位内部编号：
经整机制造单位同意的程序
方案编号： 证书编号：
施工过程记录编号： 变更设计证明文件
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审查 结果
项
目
资料内容
见证材料
(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告 许可证号：TS 知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数 告知书编号：
(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工 方案的审批手续齐全
监督检验报告 定期检验报告 日常检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录 运行故障和事故记录
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制 度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电 梯钥匙使用管理制度等
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合 同
运行管理规章制度或范本 维保合同或范本
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技术资料审查
项 目
资料内容
见证材料
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电 许可证号：TS 梯的相应参数
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内 证书编号：TX 容能够覆盖所提供的电梯相应参数
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编 号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以