全民医保的实现路径反思_基于70年医保发展历程的视角

2019．09
LAN ZHOU XUE KAN
■经济学·管理学
作者简介:雷咸胜，中国人民大学公共管理学院社会保障研究所博士生。

基金项目:国家社会科学基金青年项目“社会医疗保险‘新卑斯麦’改革模式的国际比较研究”(项目编号:18CSH060)阶段性成果;中国人民大学2018年度拔尖创新人才培育资助计划成果。

①乌尔里希·贝克:《风险社会》，何博闻、赵成跟译，南京:译林出版社，2004年，第19页。

全民医保的实现路径反思
———基于70年医保发展历程的视角
雷咸胜
摘要新中国成立以来，中国的社会医疗保险制度从计划经济时期的公费医疗和劳
保医疗制度演变而来，在其演变的过程中制度的身份差异和地域差异不断加剧，当前最明显
的特点是制度的“碎片化”及伴随制度的不公平和不平等问题。

完善全民医保体系是建设中
国特色医疗保障制度的题中之义，而当前学术界对全民医保的实现路径尚未达成共识。

文章认为首先要保障公民平等地享有健康保障权，这是实现全民医保的逻辑起点。

其次，在统一医保制度的过程中，保证参保者都能平等地参与到制度中来，缴费端应该按照公平原则，各尽所能;在待遇享受上，参保者能够平等地享有医保报销待遇。

与此同时，要注重医疗服务资源的均衡配置，逐步缩小地区间的差距。

关键词全民医保;发展历程;去身份化;去地域化
中图分类号C913．7
文献标识码A 文章编号1005－3492(2019)09－0126－10一、提出问题
“健康风险”曾经一直是自动化过程以及相关的社会冲突、保护(和研究)的主题。

①随着社会经6
21
济的发展，虽然影响健康的因素发生了变化，但健康风险却一直存在。

①现代意义上的社会保障制度肇始于德国，以1883年颁布的《疾病保险法》为标志，社会医疗保险制度经历了一百三十多年的发
展历史。

世界各国都面临着健康风险的困扰，并为疾病承担较大的成本，近几年OECD 国家的医疗支出占GDP 的比重基本上保持在9．0%的水平上②。

而国际经验表明，实施公共医疗保险是各国政
府有效降低居民医疗负担、缓解“因病致贫”问题以及促进卫生公平的一个主要手段。

③而且参与医疗保险人群的健康状况要优于未参保人员的健康状况。

④中国的社会医疗保险制度从计划经济时期的公费医疗和劳保医疗制度演变而来，但在其演变的过程中制度的身份差异和地域差异不断加
剧，当前最明显的特点是制度的“碎片化”及伴随的制度不公平和不平等。

不同身份和不同地域的群体适合于不同的制度安排，甚至同一家庭内部的成员也享受不同的保障待遇。

因此，分散化的医保制度如何走向统一，如何保障制度的公平正义，是我国构建中国特色医疗保障制度和建立公平可持续的医疗保险必须给予回应的理论问题。

目前学术界关于医保整合有三种代表性的路径，一是郑功成的“三步走”路径⑤;二是李珍的“二元向一体”路径⑥;三是顾昕的“职工变居民”路径⑦。

然而，“三步走”战略中先行整合城乡居民医保，然后在整合职工医保与居民
医保，由于医疗卫生资源配置不均衡会导致整合后的不公平⑧;“二元向一体”的路径由于受限于地
域分割的差异，难以短期内实现制度的整合;虽然“职工变居民”能够很快地实现制度的平等参与，但
是其缴费的均等化未能解决因个体差异而导致的不公平问题，
所以当前的三种路径都没能很好地实现全民医保的公平正义。

因此，本文试图从新中国成立以来我国医疗保险制度的发展历程出发，探求实现全民医保的路径方向，以期增进全民医保的公平正义。

二、新中国成立以来基本医疗保险的演变过程
新中国成立以来，我国的医疗保险制度经历了计划经济时期，当前正处于社会主义市场经济环境中。

计划经济时期的医保制度主要是劳保医疗、公费医疗和合作医疗，当前主要是分散化的医疗
7
21①
②
③
④
⑤⑥⑦
⑧World Health Organization ，Global health risks :Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Ｒisks ，2009，p．3．OECD ，Health at a Glance 2017:OECD Indicators ，OECD Publishing ，2017，p．134．汪德华、张琼:《公共医疗保险与居民医疗负担———全球视野下的中国“全民医保”》，《南京大学学报》(哲学、人文科学、社会科学版)2008年第6期，第30－39页。

Pan J ，Lei X ，Liu G G ，“Health Insurance and Health Status :Exploring the Causal Effect from a Policy Interven-tion ，”Health Economics ，Vol．25，No．11，2016，pp．1389－1402．郑功成:《中国社会保障改革与发展战略———理念、目标与行动方案》，北京:人民出版社，2008年，第201－
207页。

李珍:《重构医疗保险体系提高医保覆盖率及保障水平》，《卫生经济研究》2013年第6期，第5－11页。

顾昕:《中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道》，《学海》2017年第1期，第126－133页。

雷咸胜、崔凤
:《城乡居民基本医疗保险制度整合与完善》，《西北农林科技大学学报》(社会科学版)2016年第5期，第1－7页。

保险制度，下面主要分两个时期对我国的医保制度发展进行介绍。

(一)公费医疗、劳保医疗和合作医疗时期
计划经济时期的医疗保险制度主要是依据简单的身份划分，如干部群体、工人群体和农民群体，将医保制度内嵌于当时的人口管理中。

因此，计划经济时期的医疗保险制度主要包括适合干部身份的公费医疗、适合工人身份的劳保医疗以及适合农民身份的合作医疗。

首先，就公费医疗而言。

公费医疗制度得以正式确立的标志是原政务院于1952年6月发布的《国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。

文件中提出政府主要负责承办医疗机构，而所产生的医药费统一由国家财政来支付，并且免除干部的医疗费用。

文件中明确指出，依据单位的编制人数来核定医药费，不能平均分配，费用发放至各个医疗机构。

关于公费医疗的具体规定，如保障的对象、保障的内容及公费人员的子女享受待遇等，都有相关的法规进行明确的规范，如1952年的《卫生部关于公费医疗住院的规定》、1955年的《关于国家机关工作人员子女医疗问题》、1955年的《国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》以及1956年的《国务院人事局等国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》等。

公费医疗主要是针对干部身份而言的，干部的子女也可以享受部分待遇，实行的是家庭联保。

其次，劳保医疗制度。

我国劳保医疗制度的确立以1951年《劳动保险条例》的颁布为标志，该条例确立了劳保医疗的制度框架，职工的医疗费用由企业进行负担，作为企业福利的一部分。

关于劳保医疗的保障对象也是不断变化的，在1955年以前，劳保医疗保障的对象主要是全民所有制企业的职工;到1956年社会主义改造基本完成以后，保障的对象逐渐覆盖到二轻系统的合作工厂、县以上的集体企业及兴办的集体企业、乡镇企业等的职工。

但是，由于当时保障的内容太多，制度包揽的过多，医药费用增长过快，于是1966年出台政策规定职工非工伤患病的挂号费、出诊费需要职工本人承担。

改革开放后，随着社会主义市场经济的发展，医院药品的供应能力提升，药品的种类变多，但同时出现的是医疗费用的不断上涨，国家财政压力的不断增加。

基于此背景，1992年国务院发布了《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》，该通知第一次指出我国医保改革的方向，是朝着社会化的道路改革。

随后国家成立了国务院领导下的多部门参与的医疗体制改革小组，卫生部负责公费医疗改革方案，劳动部负责劳保医疗改革方案，继续推进四平、丹东、黄石、株洲四地的医保试点工作。

最后，农村合作医疗的发展。

早在抗日战争时期，陕甘宁边区就有群众集资创办了医药合作社，这是早期的萌芽。

后来随着农业合作化的推进，1955年河南省正阳县王庄乡团结社首创了合作医疗，并在全国逐步发展，1958年农村合作医疗经历了第一个发展高潮。

1960年，当时的卫生部发布了《人民公社卫生工作报告》，要求合作医疗制度在全国进行推广，向农民提供免费的医疗服务。

由于当时药品短缺和医疗水平较低，农民所获得的医疗服务也是有限的。

后来中央对农村合作医疗的重视不断提升，如1960年的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》和文化大革命期间的文件《毛主席批示湖北长阳县乐园公社合作医疗经验》等，对合作医疗给予了肯定。

因此，1979年卫生部和821
农业部等发布了《农村合作医疗章程》，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。

合作医疗的对象是农民群体，值得一提的是，当时的赤脚医生是农村医疗卫生服务的主力军，决定病人是否需要转送县医院进一步治疗，发挥了“守门人”的作用。

(二)现代医疗保险制度的建立与发展时期
我国现代医保制度的探索发端于1994年的江苏省镇江市和江西省九江市的城镇职工医疗保险改革试点(简称“两江试点”)，因此城镇职工医疗保险制度改革成为我国现代医保制度改革的突破口。

1994年，国务院出台了《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》，提出公费医疗和劳保医疗同步进行改革，“用人单位缴费不超过10%，个人1%起步，个人账户和社会统筹相结合”，基金支付方式是先结算个人账户，后按费用分段按比例支付医疗费用。

1996年，国家进一步扩大了城镇职工医疗保险制度改革的试点范围，引入最高支付限额，采用统账结合的方式，同时提出退休人员不缴费;所有在职领导干部参保，职工供养家属仍按原办法解决，单位福利费给困难职工补助以及发展职工医疗互助保险和商业医疗保险。

1998年，国务院出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本确定医疗保险制度的框架，废除了公费医疗和劳保医疗，标志着社会化医疗保险制度的建成。

这也使参保者的基本医疗保险的保障主体从单位变为社会，但缺点是仍未突破区域和身份的限制。

20世纪末和21世纪初期，国家相继出台了一系列管理办法，如《定点医疗机构管理办法》《定点零售药店管理办法》《医保药品目录》等，旨在完善城镇职工医疗保险制度。

同时，中央也逐渐意识到单纯解决费用的问题，无法从根本上解决医疗体制的问题，于是提出医疗、医保、医药三改并举的改革思路，也就是“三医联动”的早期叫法。

2003年，政府在农村开展新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)试点，采取政府财政补助和家庭缴费相结合的筹资方式，新农合制度在2009年得到全面推广。

对于城市居民而言，2007年，国务院出台文件推进城镇居民医疗保险制度的建立，采用了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式。

到了2010年《社会保险法》得以通过实施，又以法律的形式确立了中国社会保险制度的框架。

之后的改革主要目标就是完善现有制度，做结构性的调整，重点放在扩大参保规模，增加财政投入和完善相关政策文件上。

2016年国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理的“六统一”。

同时，部分地方还有专门针对农民工和灵活就业人员的医保制度安排，医保制度的身份化差异进一步加剧。

三、医保制度的碎片化及引发的问题
(一)政策过程下的医保碎片化
当前我国的医保体系本身存在诸多问题，如城乡一体化问题、统筹层次问题、个人账户的使用及
921
其存废问题、医保基金累计结余问题、退休人员缴费问题、医保关系跨地区转移接续(即可携带性)、异地就医结算问题等，其中多数问题与医保的碎片化现状有着千丝万缕的联系，因此医保制度融合将是较长时期内全民医保的重大主题①。

关于医保碎片化的原因，既有从地方财政视角解释的，也有从支付方式角度论述的，本文试图从政策过程的角度来分析碎片化的原因。

由于将政策过程分为不同的阶段进行研究饱受争议，于是本文采用米切尔·黑尧(Michael Hill)对政策过程研究的范式，将政策过程划分为政策制定和政策执行两个维度②。

第一，政策制定角度。

从我国的医保制度发展历程来看，首先，城乡的二元体制原本是计划经济体制的重要支柱之一③，但是到了社会主义市场经济时期依旧存在，因此无论是在计划经济时期，还是如今的市场经济时期，城市和农村都被政策制定者视为分割的政策对象，于是城乡分割的医保制度安排一直延续至今。

其次，伴随着城乡二元体制的是严格的户籍制度，计划经济下的户籍制度起初是为了维护社会秩序，后来演变成了社会控制、资源配置、利益再分配的重要手段④，到了市场经济时期户籍制度保存了下来，只是对于人员的流动不再严格管束了。

但是由户籍制度而引发的农村居民与城市居民身份的差异，以及后来农民工、失地农民等身份的多样化，都对医保制度的碎片化产生重要影响。

于是当前除了职工医保和居民医保外，还有农民工医保和失地农民医保等制度。

再者，由计划经济向市场经济转型的过程中，国有企业进行改革，下岗人员无法安置，当时的社保制度先从配套制度起步，然后逐步覆盖，按“单元”分设，即便是在城市内，也有城市职工医保与城市居民医保的区别。

第二，政策执行角度。

一方面，由于地区的经济发展不平衡，地区的经济差异甚大⑤，于是不同地区的医保制度设计难以形成一致的方案，且存在较大差异，在缴费基数、缴费率、三大目录、报销比等方面都有所不同;甚至地方的制度架构本身也呈现差异化，如有的地方实施了职工医保门诊统筹，有的地方则是大病统筹。

另一方面，由于地方财政分灶吃饭，医保制度早期推行时统筹层次过低，大多数为县级统筹，所以地方自行设计具体方案。

而且，我国在制定政策上属于“摸着石头过河”，在政策执行上属于自上而下的执行模式，也就是一旦中央确定了决策，地方政府大多严格按照政策推进，地方政府缺乏对政策的创新能力，因此，大多数地方都是按照分散化的医保制度执行，很少有地方探索全民医保的整合。

当然也有地方进行积极探索的，如广东东莞就实现了医保制度的整合。

(二)医保制度的地域化和身份化
建国以来，伴随着经济体制的转变，我国医保制度在地域上和身份上进一步分化。

现代化的医保制度产生于中国经济转型时期，但是城乡的二元分割依旧存在，虽然政府采取了诸多措施振兴农
031①
②
③
④
⑤
申曙光:《制度整合将是较长时期内全民医保的重大主题》，《中国医疗保险》2018年第2期，第25页。

米切尔·黑尧:《现代国家的政策过程》，北京:中国青年出版社，2004年，第81页。

厉以宁:《论城乡二元体制改革》，《北京大学学报》(哲学社会科学版)2008年第2期，第5－11页。

陆益龙:《1949年后的中国户籍制度:结构与变迁》，《北京大学学报》(哲学社会科学版)2002年第2期，第
123－130页。

胡鞍钢:《中国地区发展不平衡问题研究》，《中国软科学》1995年第8期，第42－50页。

村发展，且劳动力可以自由流动，但是转型时期的城乡收入差距并没有随着农村劳动力流向城市而出现缩小，而且在很长一段时间内是持续扩大的①。

如图1所示，从1990年到2015年，城乡居民的收入差距不断扩大。

同时，对应的城乡的卫生总费用也呈现了城乡的差异，如图2所示，从1990年到2014年，城市地区的卫生总费用逐渐高于农村的卫生总费用，且差距也在不断扩大。

在这样的背景下，医保制度深深地烙印上了城乡分割的特点，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。

图1城镇居民人均可支配收入与农村居民人均纯收入对比
图
图2城市和农村的卫生总费用对比
另外，随着经济体制的转变，国民的身份呈现了多样化和复杂化的趋势，如计划经济时期的参保者身份主要划分为干部、工人和农民;而随着市场经济的发展，参保者的身份不断地分化，如机关单位人员、事业单位人员、企业职工、自由职业者、灵活就业人员、农民工、农民等等，而对应的医保制度也呈现多元化的结果，如公费医疗、城镇职工医保、城乡居民医保(城镇居民医保和新农合)、灵活就
1
31①李实:《当前中国的收入分配状况》，《学术界》2018年第3期，第5－19页。

业人员医保以及农民工医保等等。

有研究按照职业把参保人群划分为不同的社会阶层，进一步分析其中的医保差异，情况则更为复杂①。

(三)碎片化医保引发的问题
首先，参保者在医保制度面前是不平等的。

因为不同地域或不同身份的人只能参加限定的医疗保险，如表1所示，居民只能参加居民医疗保险，而不能参加保障程度较高的职工医疗保险，因此，碎片化的医保制度必然导致参保的不平等问题。

表1医保制度的群体分化
群体分割医保制度备注
职工群体城镇职工基本医疗保险其中包括部分群体参与的公费医疗制度;退休职工是不用缴费的
农村居民新型农村合作医疗制度当前城乡医保进行了整合，但是居民群体内部也存在差异，如农民工群体、流动人口群体等，也有相应的医保政策
城镇居民城镇居民基本医疗保险
其次，由于不同的医保制度权利和义务关系是不一样的，也就是说每个保险制度的缴费与享受待遇是有差异的。

在医保的缴费端存在不公平的问题，职工医疗保险的缴费是按照缴费工资的百分比缴费，而居民是按照定额缴费，往往居民的缴费水平较低，而现实中部分职工的收入未必比居民的高，但是需要承担比居民更高的缴费义务。

即使在同一制度内，如城乡居民基本医疗保险，居民的缴费是基本一致的，而且政府的财政补贴也是相同的，对于不同经济基础的居民而言，难以区分个人缴费责任的大小，也有研究指出均等化补偿制度下的基本医疗保险将造成低收入参保人受益的劣势。

②在医保的待遇端则存在不平等的问题，如果缴费端秉持公平的原则，那么待遇端就应该是平等的。

现实中，如图3所示，职工医保的待遇水平要高于居民的待遇水平，而且城乡的待遇差距一直存在。

另外，由于我国医疗资源配置的不均衡，健康方面的不平等很可能是服务利用方面的不平等。

③因此，同一制度内的参保患者，也会面临着医疗资源利用不均而引发的不公平问题，如城乡居民医保整合后，由于优质的医疗服务资源大部分分布在城市地区，城市居民在利用医疗服务方面的可及性和便利性优于农村居民，见表2所示，于是整合城乡医保基金可能更利于城市居民。

231①
②
③
宋娟:《阶层视角下基本医疗保险制度的碎片化及整合研究》，《中州学刊》2017年第10期，第62－67页。

周钦、田森、潘杰:《均等下的不公———城镇居民基本医疗保险受益公平性的理论与实证研究》，《经济研究》
2016年第6期，第172－185页。

Wagstaff A，“Poverty and health sector inequalities，”Bulletin of the World Health Organization，Vol．80，No．2，2002，pp．97－105．
图3
职工与居民医保实际报销比表2城市和农村到最近医疗点距离和所需时间的对比城市
农村到最近医疗点距离不足1公里71%
56．7%1—公里15．1%
18．3%2—公里7．7%
11．6%3—公里3．1%
5．3%4—公里1．3%
3%5—公里及以上1．8%
5%到最近医疗点所需时间15分钟及以内87．8%
80．2%16—20分钟6．9%
8．9%20分钟以上
5．3%10．9%四、实现全民医保的公平正义路径
新中国成立以来的医保发展历程可以发现，基本医疗保险的身份化加剧，地域化分割进一步严重，伴随着内生的不公平与不平等问题。

因此，新时代全民医保的实现需要去身份化和去地域化，推动城乡医保制度的融合发展。

第一，平等的健康权是实现全民医保的逻辑起点。

健康权是人的基本权利，每个人都应平等地
享有健康权①，《世界人权宣言》第25条规定:人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需
的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。

而且2000年联合国经济、社会和文化权利
委员会在其
《第14号一般性意见》(General Comment No．14)中指出:健康是一项为行使其他人权必331①焦洪昌:《论作为基本权利的健康权》，《中国政法大学学报》2010年第1期，第12－19页。

不可少的基本人权。

每个人都有权享有健康最高可达到的水准，以利于实现有尊严的生活。

我们知道，保障公民健康的制度安排有很多，如公共卫生、基本医疗保险及卫生资源配置政策等，但是这些制度由于现实的原因难以平等地保障公民的健康，如医疗资源的配置和基本公共卫生受经济发展水平的影响较大，而我国地区间的经济发展水平差异较大;再如基本医疗保险制度因个体的身份和地域差异而分化。

这时如果要实现平等地保障公民健康，那么在全民医保的逻辑起点上就应该保障每个公民都能平等地享受健康权。

第二，基本医疗制度面前人人平等，即每个公民都应该能平等地参与到制度中去。

当前参保者需要依据个体的身份和地域来参保，如城镇职工只能参加城镇职工医保，农民只能参加居民医保，分散化的制度安排很难对权利与义务的公平平等进行衡量和比较。

因此，当前医疗保险制度需要实现去身份化和去地域化，让每个参保者都有平等的参保机会。

基本医疗保险制度在属性上属于公共产品，未来应该建立城乡融合的医保制度，不因身份和地域而将公民的医保制度进行分割，全民享受统一的医保制度，形成全民医疗保险制度。

第三，缴费的公平性与待遇的平等性相结合。

虽然个体可以平等地参保，但参保者的异质性较强，因此在缴费上应该坚持差别原则，个体依据自身的经济状况贡献不同的力量，要实现各尽所能，所以缴费的多少需要与参保者的可支配收入挂钩，这样才能实现缴费上的公平。

而在待遇上，要实现待遇的平等享有，因为缴费端的差别原则已经对个体的差异做了平衡，而居民缴纳的医保基金属于共有产品，所以个体的医保待遇理应是平等的。

需要说明的是，这里的平等是一种相对平等，就是在同等情况下，参保者的待遇水平是一样的。

图4区域性的医疗资源服务圈
第四，注重医疗资源的均衡配置。

按照上述的设想是否就可以实现制度的公平正义了呢?其实不然，因为待遇的享受还会受到医疗资源配置的影响。

由于我国的医疗资源配置存在地域不均衡的问题，城市地区的医疗资源明显优于农村地区的医疗资源，城乡居民存在着严重的医疗服务利用不平等，农村居民处于不利地位①。

随着城乡融合的发展，将来即便不考虑城乡地域上的界限，但有可能形成区域性的医疗资源服务圈，接近医疗资源的居民对资源的利用也要多于距离资源较远的居
4
31①
熊跃根、黄静
:《国城乡医疗服务利用的不平等研究———一项于CHAＲLS 数据的实证分析》，《人口学刊》2016年第6期，第62－76页。