全民医保的实现路径反思_基于70年医保发展历程的视角

2019．09

LAN ZHOU XUE KAN

■经济学·管理学

作者简介:雷咸胜，中国人民大学公共管理学院社会保障研究所博士生。

基金项目:国家社会科学基金青年项目“社会医疗保险‘新卑斯麦’改革模式的国际比较研究”(项目编号:18CSH060)阶段性成果;中国人民大学2018年度拔尖创新人才培育资助计划成果。

①乌尔里希·贝克:《风险社会》，何博闻、赵成跟译，南京:译林出版社，2004年，第19页。

全民医保的实现路径反思

———基于70年医保发展历程的视角

雷咸胜

摘要新中国成立以来，中国的社会医疗保险制度从计划经济时期的公费医疗和劳

保医疗制度演变而来，在其演变的过程中制度的身份差异和地域差异不断加剧，当前最明显

的特点是制度的“碎片化”及伴随制度的不公平和不平等问题。完善全民医保体系是建设中

国特色医疗保障制度的题中之义，而当前学术界对全民医保的实现路径尚未达成共识。文章认为首先要保障公民平等地享有健康保障权，这是实现全民医保的逻辑起点。其次，在统一医保制度的过程中，保证参保者都能平等地参与到制度中来，缴费端应该按照公平原则，各尽所能;在待遇享受上，参保者能够平等地享有医保报销待遇。与此同时，要注重医疗服务资源的均衡配置，逐步缩小地区间的差距。

关键词全民医保;发展历程;去身份化;去地域化

中图分类号C913．7

文献标识码A 文章编号1005－3492(2019)09－0126－10一、提出问题

“健康风险”曾经一直是自动化过程以及相关的社会冲突、保护(和研究)的主题。

①随着社会经6

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济的发展，虽然影响健康的因素发生了变化，但健康风险却一直存在。

①现代意义上的社会保障制度肇始于德国，以1883年颁布的《疾病保险法》为标志，社会医疗保险制度经历了一百三十多年的发

展历史。世界各国都面临着健康风险的困扰，并为疾病承担较大的成本，近几年OECD 国家的医疗支出占GDP 的比重基本上保持在9．0%的水平上②。而国际经验表明，实施公共医疗保险是各国政

府有效降低居民医疗负担、缓解“因病致贫”问题以及促进卫生公平的一个主要手段。

③而且参与医疗保险人群的健康状况要优于未参保人员的健康状况。

④中国的社会医疗保险制度从计划经济时期的公费医疗和劳保医疗制度演变而来，但在其演变的过程中制度的身份差异和地域差异不断加

剧，当前最明显的特点是制度的“碎片化”及伴随的制度不公平和不平等。

不同身份和不同地域的群体适合于不同的制度安排，甚至同一家庭内部的成员也享受不同的保障待遇。因此，分散化的医保制度如何走向统一，如何保障制度的公平正义，是我国构建中国特色医疗保障制度和建立公平可持续的医疗保险必须给予回应的理论问题。目前学术界关于医保整合有三种代表性的路径，一是郑功成的“三步走”路径⑤;二是李珍的“二元向一体”路径⑥;三是顾昕的“职工变居民”路径⑦。然而，“三步走”战略中先行整合城乡居民医保，然后在整合职工医保与居民

医保，由于医疗卫生资源配置不均衡会导致整合后的不公平⑧;“二元向一体”的路径由于受限于地

域分割的差异，难以短期内实现制度的整合;虽然“职工变居民”能够很快地实现制度的平等参与，但

是其缴费的均等化未能解决因个体差异而导致的不公平问题，

所以当前的三种路径都没能很好地实现全民医保的公平正义。因此，本文试图从新中国成立以来我国医疗保险制度的发展历程出发，探求实现全民医保的路径方向，以期增进全民医保的公平正义。

二、新中国成立以来基本医疗保险的演变过程

新中国成立以来，我国的医疗保险制度经历了计划经济时期，当前正处于社会主义市场经济环境中。计划经济时期的医保制度主要是劳保医疗、公费医疗和合作医疗，当前主要是分散化的医疗

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②

③

④

⑤⑥⑦

⑧World Health Organization ，Global health risks :Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Ｒisks ，2009，p．3．OECD ，Health at a Glance 2017:OECD Indicators ，OECD Publishing ，2017，p．134．汪德华、张琼:《公共医疗保险与居民医疗负担———全球视野下的中国“全民医保”》，《南京大学学报》(哲学、人文科学、社会科学版)2008年第6期，第30－39页。Pan J ，Lei X ，Liu G G ，“Health Insurance and Health Status :Exploring the Causal Effect from a Policy Interven-tion ，”Health Economics ，Vol．25，No．11，2016，pp．1389－1402．郑功成:《中国社会保障改革与发展战略———理念、目标与行动方案》，北京:人民出版社，2008年，第201－

207页。李珍:《重构医疗保险体系提高医保覆盖率及保障水平》，《卫生经济研究》2013年第6期，第5－11页。

顾昕:《中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道》，《学海》2017年第1期，第126－133页。雷咸胜、崔凤

:《城乡居民基本医疗保险制度整合与完善》，《西北农林科技大学学报》(社会科学版)2016年第5期，第1－7页。

保险制度，下面主要分两个时期对我国的医保制度发展进行介绍。

(一)公费医疗、劳保医疗和合作医疗时期

计划经济时期的医疗保险制度主要是依据简单的身份划分，如干部群体、工人群体和农民群体，将医保制度内嵌于当时的人口管理中。因此，计划经济时期的医疗保险制度主要包括适合干部身份的公费医疗、适合工人身份的劳保医疗以及适合农民身份的合作医疗。

首先，就公费医疗而言。公费医疗制度得以正式确立的标志是原政务院于1952年6月发布的《国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。文件中提出政府主要负责承办医疗机构，而所产生的医药费统一由国家财政来支付，并且免除干部的医疗费用。文件中明确指出，依据单位的编制人数来核定医药费，不能平均分配，费用发放至各个医疗机构。关于公费医疗的具体规定，如保障的对象、保障的内容及公费人员的子女享受待遇等，都有相关的法规进行明确的规范，如1952年的《卫生部关于公费医疗住院的规定》、1955年的《关于国家机关工作人员子女医疗问题》、1955年的《国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》以及1956年的《国务院人事局等国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》等。公费医疗主要是针对干部身份而言的，干部的子女也可以享受部分待遇，实行的是家庭联保。

其次，劳保医疗制度。我国劳保医疗制度的确立以1951年《劳动保险条例》的颁布为标志，该条例确立了劳保医疗的制度框架，职工的医疗费用由企业进行负担，作为企业福利的一部分。关于劳保医疗的保障对象也是不断变化的，在1955年以前，劳保医疗保障的对象主要是全民所有制企业的职工;到1956年社会主义改造基本完成以后，保障的对象逐渐覆盖到二轻系统的合作工厂、县以上的集体企业及兴办的集体企业、乡镇企业等的职工。但是，由于当时保障的内容太多，制度包揽的过多，医药费用增长过快，于是1966年出台政策规定职工非工伤患病的挂号费、出诊费需要职工本人承担。改革开放后，随着社会主义市场经济的发展，医院药品的供应能力提升，药品的种类变多，但同时出现的是医疗费用的不断上涨，国家财政压力的不断增加。基于此背景，1992年国务院发布了《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》，该通知第一次指出我国医保改革的方向，是朝着社会化的道路改革。随后国家成立了国务院领导下的多部门参与的医疗体制改革小组，卫生部负责公费医疗改革方案，劳动部负责劳保医疗改革方案，继续推进四平、丹东、黄石、株洲四地的医保试点工作。

最后，农村合作医疗的发展。早在抗日战争时期，陕甘宁边区就有群众集资创办了医药合作社，这是早期的萌芽。后来随着农业合作化的推进，1955年河南省正阳县王庄乡团结社首创了合作医疗，并在全国逐步发展，1958年农村合作医疗经历了第一个发展高潮。1960年，当时的卫生部发布了《人民公社卫生工作报告》，要求合作医疗制度在全国进行推广，向农民提供免费的医疗服务。由于当时药品短缺和医疗水平较低，农民所获得的医疗服务也是有限的。后来中央对农村合作医疗的重视不断提升，如1960年的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》和文化大革命期间的文件《毛主席批示湖北长阳县乐园公社合作医疗经验》等，对合作医疗给予了肯定。因此，1979年卫生部和821