硝酸酯类药物的主要应用
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及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C)
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 连续静脉给药24小时，即产生耐药性； - 若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药 - 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的； - 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可
AHA/ACC Guidelines
-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治 疗
硝酸酯类的作用：
- 血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积 下降，心肌氧耗量下降 - 扩张冠脉，改善侧枝循环
硝酸酯类的副作用 - 增加交感紧张度 - 引起反射性心动过
-受体阻滞剂可以抵消
硝酸酯类的耐药性
-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治 疗
然后评估静脉用药的必要性 - 对进行性缺血、高血压和肺瘀血的病人予以NTG静脉治疗
起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)； 25g/min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）
剂量上限： 200 g /min (微动脉扩张，“冠脉窃血”现象）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮
降低血管内皮细胞的氧化张力
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐： - 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 5min 0.4mg 5min 0.4mg
血流的重新分布: 改善缺血区灌注
硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应
大剂量：阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG） 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN） - 消心痛、异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN） - 依姆多、 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶
恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期 - 若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应停用静脉制剂，
并向非耐药剂型的口服药过渡
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的慢性稳定性心绞痛治疗指南
药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐
- 无禁忌症使用阿斯匹林（I-A） - 无论之前有无MI，只要无禁忌症，-阻滞剂作为首要选择 (I-A) - 糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI (I-A) - 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A） - 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作 (I-B) - -阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状 (I-B) - 单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯 (I-B) - 若-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代 (I-C)
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压、收缩压下降 - 心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素） - 心肌前负荷下降
心肌氧需求量（MVO2）↓↓
硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应
中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯：剂量依赖性的舒血管效应
基线
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管)
小动脉 (阻力血管)
Nitrate dose
Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量； - 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应； - 既往血压正常患者，SBP降至<110mmHg；或基础为高血压者，
平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量； - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm
-受体阻滞剂的副作用： - 显著减慢心率后，可能增加LV容量
舒张末来自百度文库压力和室壁张力 - 心肌需氧量增加
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
内皮细胞
L-精氨酸
NO （内源性）
NO受体
GTP
鸟苷酸 环化酶
cGMP↑
血管平滑肌细胞内Ca2+↓
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
硝酸酯类药物的规范化应用
硝酸酯类药物的药理学特性简介
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的应用 - ACS - 慢性稳定性心绞痛
临床使用应注意的问题
硝酸酯类药物的药理学特性简介
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
NO
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位
- 急性冠脉综合征（ACS） - 稳定性心绞痛
硝酸酯发挥抗缺血作用的机理
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2 ↓↓） 促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑） 改善大动脉的顺应性
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 连续静脉给药24小时，即产生耐药性； - 若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药 - 若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的； - 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可
AHA/ACC Guidelines
-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治 疗
硝酸酯类的作用：
- 血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积 下降，心肌氧耗量下降 - 扩张冠脉，改善侧枝循环
硝酸酯类的副作用 - 增加交感紧张度 - 引起反射性心动过
-受体阻滞剂可以抵消
硝酸酯类的耐药性
-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治 疗
然后评估静脉用药的必要性 - 对进行性缺血、高血压和肺瘀血的病人予以NTG静脉治疗
起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)； 25g/min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）
剂量上限： 200 g /min (微动脉扩张，“冠脉窃血”现象）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮
降低血管内皮细胞的氧化张力
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐： - 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 5min 0.4mg 5min 0.4mg
血流的重新分布: 改善缺血区灌注
硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应
大剂量：阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG） 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN） - 消心痛、异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN） - 依姆多、 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶
恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期 - 若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应停用静脉制剂，
并向非耐药剂型的口服药过渡
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的慢性稳定性心绞痛治疗指南
药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐
- 无禁忌症使用阿斯匹林（I-A） - 无论之前有无MI，只要无禁忌症，-阻滞剂作为首要选择 (I-A) - 糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI (I-A) - 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A） - 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作 (I-B) - -阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状 (I-B) - 单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯 (I-B) - 若-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代 (I-C)
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压、收缩压下降 - 心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素） - 心肌前负荷下降
心肌氧需求量（MVO2）↓↓
硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应
中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯：剂量依赖性的舒血管效应
基线
静脉 (容量血管)
动脉 (传导血管)
小动脉 (阻力血管)
Nitrate dose
Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项：
- 若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量； - 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应； - 既往血压正常患者，SBP降至<110mmHg；或基础为高血压者，
平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量； - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm
-受体阻滞剂的副作用： - 显著减慢心率后，可能增加LV容量
舒张末来自百度文库压力和室壁张力 - 心肌需氧量增加
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
内皮细胞
L-精氨酸
NO （内源性）
NO受体
GTP
鸟苷酸 环化酶
cGMP↑
血管平滑肌细胞内Ca2+↓
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
硝酸酯类药物的规范化应用
硝酸酯类药物的药理学特性简介
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的应用 - ACS - 慢性稳定性心绞痛
临床使用应注意的问题
硝酸酯类药物的药理学特性简介
硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
NO
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位
- 急性冠脉综合征（ACS） - 稳定性心绞痛
硝酸酯发挥抗缺血作用的机理
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2 ↓↓） 促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑） 改善大动脉的顺应性