心律失常分析技巧
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第五届《全国心电图继续医学教育》学习班资料
3.心房波消失 即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦
房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。
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心房静止 郑州大学第二附属医院
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心房静止 郑州学习班资料
（1）隐藏的P波：
1）P波重于QRS波群 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、
初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、 “r′波”等。
极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。 如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。
3）P波间歇重在QRS-T 间歇使QRS和T波变形。 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 此时注意QRS和T波的变形，再结合在可见P波测 量PP间期有助房室分离的诊断。
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心律失常分析技巧
郑州大学第二附属医院 心电图科 李世锋
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一、临床病史： 二、心电图分析 三、其它诊断技术：动态心电图、运动负荷心
电图、食道心电图、希氏束电图、心内心电图
四、梯形图
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二、心电图分析
1、导联选择 2、附加试验 3、分析方法
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导联选择 辨认P波是心律失常分析的关键
一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚 导联, 同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室 内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是 心律失常分析最常选用的导联。
1、心房波是指各种激动源引起的心房除极波。 包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位 P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波， 房颤动的f波、心房扑动的F波。
2、心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频 率和规律，来确定心房激动的起源。
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临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房 室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。
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第五届《全国心电图继续医学教育》学习班资料 假性s波
假性r波
窦性心律
室上速发作
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相关链接：心动过速相减法
该方法适用于房室结双径路或房室旁道诱发室上性心动过速鉴 别诊断。对室上速做出进一步诊断的依据是先确定P(或P′) 波的存 在,然后再根据其位置及与QRS 波群的关系进行判断。P 波的确定 可用相减法。应用心电图“相减法”时,需要有患者心动过速发作及 窦性心律的两份心电图。然后应用心动过速体表心电图某个导联的 QRS —T 波减去窦性心律时相同导联的QRS —T 波。相减过程中, 先用QRS 波减QRS 波(振幅高低不重要) ,再用T 波减T 波( T 波精 确的宽度不重要) ,相减之后观察有无多余的成分或余留波(特别是在 ST 段中) 。如果有明显的余留波即为P′波。
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2）P波重于T波： 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、
甚至倒置等异于常态的改变。 临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心
动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室 阻滞等。
在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早 搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。
如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律 明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心 律）、是单源还是多源。
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P波为逆行P-波 1）逆行P-波的起源：多为起源于心房下部、房室交界区或心室。 三者鉴别依赖于P波与QRS关系。
的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并 未消失,P波被QRS-T掩盖。 属于第一种可能有以下原因： 1、第三度窦房传导阻滞； 2、窦性停博;
这两种情况心电无法鉴别。 3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激 发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种 情况多见于高血钾。
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附加试验 增加迷走神经张力 如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴
露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。
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窦性心动过速
迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；
房室折返和房室结折返性心动过速
心房扑动（1：1----6：1传导） 郑州大学第二附属医院
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三、心律失常的分析方法
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1、一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采 取“粗读”、“细量”二步骤。
②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还 是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心 动过速房率不变或突然转为窦性心律； 窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复 到原有速率。
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如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦 性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。
2、在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、 节律及二者关系）基础上结合临床和动态分析写 出心律失常的心电图诊断。
3、对于复杂的心律失常心电图，为进一步加以说明 可画出梯形图解。
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“粗读” 需注意下列四点： 1、有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态（频 率、节律情况）。 2、QRS波群是否宽大畸形、形态是否相同、大概频 率、节律情况。 3、初看P与QRS关系。 4、有无提前或延迟出现的心搏。
可转为窦性心律或无变化；
房性阵发性心动过速
房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率＜ 250bpm）；
心房扑动（2：1传导）
增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导）， 使隐藏在QRS中的F波显现。
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以上三种情况心房电活动完全消失。 4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而 不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。
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(二)P波形态多变: 心电图上P波形态不固定可分为二种情况:第-种情 况是P波形态多样化;第二种情况是P波形态为二种固 定不同类型。 属于第一种情况有以下原因: 1、激走性节律点: 2、多源性房早并伴房性融合波: 3、多源性房速: 4、房性并行性心律伴房性融合波； 属于第二种情况有以下原因: ①窦性心律合并间歇性右房心律: ②心房脱节或称完全心房内传导阻滞
（5）T波高耸必须结合患者的临床情况进行判断，如患者出现少 尿、无尿，要警惕高血钾的可能。此类患者如伴发窦性心动 过速或其他室上速，由于P波消失或不明显、QRS波加宽， 如不注意病史提示高血钾的可能，可误诊为室性心动过速。
（6）个别急性心包炎病例ST段抬高只在几个导联明显，而且类 似弓背向上酷似AMI。鉴别依靠心电图改变与病史（胸痛的 性质）、心肌酶和超声心动图检查结合进行判断。
合并MI、HF时高度提示VT，价值最大 MI+宽QRS心动过速→VT可能性98% MI在先，宽QRS在后→VT诊断100%
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（4）心电图是诊断肺栓塞的一把双刃剑，要正确发挥心电图 对肺栓塞的诊断作用，必须结合患者的病史及各种辅助检查 结果进行考虑。
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一、临床病史：提供诊断思路
（1）了解患者的年龄、性别和临床情况，避免将一些正常 变异误诊断为病理情况；
（2）对疑为特发性长QT综合征、Brugada的患者，仔细询 问有无晕厥发作史及有无45岁以下家族成员发生猝死对 诊断至关重要。
（3）病史对鉴别宽QRS心动过速很有价值，如患有心肌梗 死、扩张型心肌病，则室性心动过速的可能性为95%~98%。
如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应 注意与T波切迹鉴别。
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第五届《全国心电图继续医学教育》学习班资料 未下传的房性早搏
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房性早搏二联律（未下传） 郑州大学第二附属医院
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通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂 的心律失常做到初步了解。
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“细量” “细量” 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群 及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对 提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。
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2.P波消失、出现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR 间期绝对不等。 F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm， 心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和 干扰伪差波鉴别
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(一)对P波的分析: 心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开
始,对P波的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性 的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊 断总是不够确切的。
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2)逆行P-波性质的判定： 明确其起源后，还应进一步依频率和节律明
确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速? 逸搏?逸搏心律等。
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(一)P波消失或隐没: 当心电图上看不到P波,有两种可能:第-种可能是心房
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P-与QRS有密切传导关系： P-位QRS前 多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室 传导），PR＜0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房 与前传心室的时差）。 P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返 性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于 QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持 续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之 后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房 室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。
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一、常规导联心电图心律失常的分析：
对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存 在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。 当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率>120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现； 3、P或QRS波形态改变; 4、P波与QRS之间的关系改变; 5、P或QRS节律不齐; 6、无心房活动;
有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还
是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源。
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P波为直立P波
是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部 的异位P′波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多 导联分析方有助鉴别。
① 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下 窦性P波形态可出现一过性动态改变。
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3.心房波消失 即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦
房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。
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心房静止 郑州学习班资料
（1）隐藏的P波：
1）P波重于QRS波群 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、
初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、 “r′波”等。
极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。 如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。
3）P波间歇重在QRS-T 间歇使QRS和T波变形。 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 此时注意QRS和T波的变形，再结合在可见P波测 量PP间期有助房室分离的诊断。
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心律失常分析技巧
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一、临床病史： 二、心电图分析 三、其它诊断技术：动态心电图、运动负荷心
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四、梯形图
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二、心电图分析
1、导联选择 2、附加试验 3、分析方法
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导联选择 辨认P波是心律失常分析的关键
一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚 导联, 同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室 内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是 心律失常分析最常选用的导联。
1、心房波是指各种激动源引起的心房除极波。 包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位 P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波， 房颤动的f波、心房扑动的F波。
2、心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频 率和规律，来确定心房激动的起源。
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临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房 室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。
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假性r波
窦性心律
室上速发作
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相关链接：心动过速相减法
该方法适用于房室结双径路或房室旁道诱发室上性心动过速鉴 别诊断。对室上速做出进一步诊断的依据是先确定P(或P′) 波的存 在,然后再根据其位置及与QRS 波群的关系进行判断。P 波的确定 可用相减法。应用心电图“相减法”时,需要有患者心动过速发作及 窦性心律的两份心电图。然后应用心动过速体表心电图某个导联的 QRS —T 波减去窦性心律时相同导联的QRS —T 波。相减过程中, 先用QRS 波减QRS 波(振幅高低不重要) ,再用T 波减T 波( T 波精 确的宽度不重要) ,相减之后观察有无多余的成分或余留波(特别是在 ST 段中) 。如果有明显的余留波即为P′波。
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2）P波重于T波： 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、
甚至倒置等异于常态的改变。 临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心
动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室 阻滞等。
在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早 搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。
如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律 明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心 律）、是单源还是多源。
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P波为逆行P-波 1）逆行P-波的起源：多为起源于心房下部、房室交界区或心室。 三者鉴别依赖于P波与QRS关系。
的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并 未消失,P波被QRS-T掩盖。 属于第一种可能有以下原因： 1、第三度窦房传导阻滞； 2、窦性停博;
这两种情况心电无法鉴别。 3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激 发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种 情况多见于高血钾。
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附加试验 增加迷走神经张力 如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴
露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。
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窦性心动过速
迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；
房室折返和房室结折返性心动过速
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三、心律失常的分析方法
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1、一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采 取“粗读”、“细量”二步骤。
②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还 是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心 动过速房率不变或突然转为窦性心律； 窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复 到原有速率。
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如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦 性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。
2、在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、 节律及二者关系）基础上结合临床和动态分析写 出心律失常的心电图诊断。
3、对于复杂的心律失常心电图，为进一步加以说明 可画出梯形图解。
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“粗读” 需注意下列四点： 1、有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态（频 率、节律情况）。 2、QRS波群是否宽大畸形、形态是否相同、大概频 率、节律情况。 3、初看P与QRS关系。 4、有无提前或延迟出现的心搏。
可转为窦性心律或无变化；
房性阵发性心动过速
房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率＜ 250bpm）；
心房扑动（2：1传导）
增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导）， 使隐藏在QRS中的F波显现。
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以上三种情况心房电活动完全消失。 4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而 不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。
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(二)P波形态多变: 心电图上P波形态不固定可分为二种情况:第-种情 况是P波形态多样化;第二种情况是P波形态为二种固 定不同类型。 属于第一种情况有以下原因: 1、激走性节律点: 2、多源性房早并伴房性融合波: 3、多源性房速: 4、房性并行性心律伴房性融合波； 属于第二种情况有以下原因: ①窦性心律合并间歇性右房心律: ②心房脱节或称完全心房内传导阻滞
（5）T波高耸必须结合患者的临床情况进行判断，如患者出现少 尿、无尿，要警惕高血钾的可能。此类患者如伴发窦性心动 过速或其他室上速，由于P波消失或不明显、QRS波加宽， 如不注意病史提示高血钾的可能，可误诊为室性心动过速。
（6）个别急性心包炎病例ST段抬高只在几个导联明显，而且类 似弓背向上酷似AMI。鉴别依靠心电图改变与病史（胸痛的 性质）、心肌酶和超声心动图检查结合进行判断。
合并MI、HF时高度提示VT，价值最大 MI+宽QRS心动过速→VT可能性98% MI在先，宽QRS在后→VT诊断100%
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（4）心电图是诊断肺栓塞的一把双刃剑，要正确发挥心电图 对肺栓塞的诊断作用，必须结合患者的病史及各种辅助检查 结果进行考虑。
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一、临床病史：提供诊断思路
（1）了解患者的年龄、性别和临床情况，避免将一些正常 变异误诊断为病理情况；
（2）对疑为特发性长QT综合征、Brugada的患者，仔细询 问有无晕厥发作史及有无45岁以下家族成员发生猝死对 诊断至关重要。
（3）病史对鉴别宽QRS心动过速很有价值，如患有心肌梗 死、扩张型心肌病，则室性心动过速的可能性为95%~98%。
如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应 注意与T波切迹鉴别。
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“细量” “细量” 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群 及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对 提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。
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2.P波消失、出现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR 间期绝对不等。 F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm， 心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和 干扰伪差波鉴别
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(一)对P波的分析: 心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开
始,对P波的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性 的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊 断总是不够确切的。
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2)逆行P-波性质的判定： 明确其起源后，还应进一步依频率和节律明
确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速? 逸搏?逸搏心律等。
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(一)P波消失或隐没: 当心电图上看不到P波,有两种可能:第-种可能是心房
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P-与QRS有密切传导关系： P-位QRS前 多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室 传导），PR＜0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房 与前传心室的时差）。 P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返 性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于 QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持 续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之 后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房 室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。
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一、常规导联心电图心律失常的分析：
对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存 在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。 当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率>120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现； 3、P或QRS波形态改变; 4、P波与QRS之间的关系改变; 5、P或QRS节律不齐; 6、无心房活动;
有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还
是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源。
郑州大学第二附属医院
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P波为直立P波
是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部 的异位P′波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多 导联分析方有助鉴别。
① 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下 窦性P波形态可出现一过性动态改变。