颅内花环样强化囊实混合性占位病变MRI影像诊断及鉴别诊断--胶质母细胞瘤

病史：患者，女，47岁，因间断性头痛4个月，加重半个月入院。

如图1-10（1为T2WI轴位，2为FLAIR轴位，3为T1WI轴位，4为T1WI矢状位，5为T1WI冠状位，6为T1WI增强轴位，7为T1WI 增强矢状位，8为T1WI增强冠状位，9为DWI，10为ADC）

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10基础解剖影像：

图11

图12

图13

图14

图15

图11-15为正常人颅脑主要层面T2WI轴位图片图11为中脑层面，主要包括中脑（黄色箭头），前方为桥前池（棕色箭头），后方为第四脑室（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑半球（白色箭头）。

图12为中脑大脑脚层面，主要包括双侧大脑脚（黄色箭头），前方为鞍上池及脚间池（棕色箭头），后方为四叠体池（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑上蚓部（白色箭头）。

图13为基底节层面，主要包括尾状核（黄色箭头），豆状核（包含壳核、苍白球，苍白球呈低信号，提示含铁或钙质成分，棕色箭头），丘脑（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），右侧脑室后角（白色箭头）。

图14为侧脑室体部层面，主要包括侧脑室体部（黄色箭头），尾状核头（棕色箭头），胼胝体压部（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图15为半卵圆中心层面，主要包括半卵圆中心（黄色箭头），大脑纵裂（棕色箭头），上矢状窦（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

影像描述：左侧颞叶可见团片状异常信号影，大小为3x4x6cm，呈长T1长T2为主混杂信号影，周围见片状长T1长T2信号影。增强呈花环形明显强化，内外壁欠光滑。DWI病灶囊性成分呈低信号，ADC 呈高信号，实性成分呈稍高信号，ADC呈低信号。中线结构略向右侧偏移。

影像诊断：左侧颞叶占位病变，考虑高级别胶质瘤。

颅内环形强化：

环形强化是一类以增强后呈现环形高信号为主要表现的异常病变，其形态包括花环状（图16）、圆环状（图17），子母环（图18），开环（图19）。花环状强化壁薄厚不均，无张力，内壁不光滑、外壁光滑多见。圆环状强化，壁薄、厚度均匀，内外壁光滑。子母环见两个以上环形相连或包裹。开环形似部分呈环状。环形强化范围往往小于肿瘤浸润生长范围，环形强化不能精确反映肿瘤的真实大小，而只是反映肿瘤血脑屏障的区域; 肿瘤的恶性程度越高,血脑屏障破坏越明显。

图16

图17

图18

图19

形成环形强化病变主要包括原发肿瘤、继发肿瘤、感染性病变、脱髓鞘病变、血肿及其他少见病变。

分析思路：

1.临床病史，包括免疫功能情况如药物使用、血液系统疾病、免疫抑制剂。肿瘤病史如肺癌、乳腺癌等。感染病史如炎症、结核、留置导管。卒中病史如脑出血。疫区居住史如脑囊虫、真菌感染。本例无特殊。

2.年龄：任何时候，年龄都是一个必要的诊断因素。小儿或年轻人多考虑炎性、感染、结核、低级别胶质瘤或其他原发肿瘤；中老年考虑转移、高级别胶质瘤、脑血管病变。本例为中年女性，需要高级别胶质瘤、转移瘤、脑血管病变，其他不除外。

3.部位：大脑表浅部位考虑脑脓肿、转移瘤。大脑深部髓质考虑原发肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病变。小脑半球考虑原发肿瘤、转移瘤。本例为皮髓质交界区囊实混合性占位病变。

4.形态及信号特点：脱髓鞘假瘤多开环状强化，本例可以排除。寄生虫感染多小圆形强化多见，壁光滑，脑囊虫可见头节低信号，本例可以排除。脑脓肿多圆形强化，可呈子母环，内外壁多光滑，本例概率减低。结核性肉芽肿多圆形强化，内壁毛糙，外壁光滑，本例概率减低。转移瘤多圆形强化，外壁光整，内壁毛糙多见，呈小结节大水肿，增强单发或多发小环形强化，本例可以排除。高级别胶质瘤多形态不规则，呈花环状强化，壁厚度不均，内外壁毛糙，可有壁结节，本例符合。

5.DWI：DWI病变呈高信号，ADC呈低信号，提示弥散受限，内部为结合水居多，高度提示脑脓肿，亚急性期脑出血，肿瘤合并出血。DWI 病变呈低信号，ADC呈高信号，提示弥散不受限，内部为自由水居多，高度提示高级别胶质瘤、转移瘤等。PWI实质病变呈高灌注，周围水肿为低灌注。MRS胶质瘤Cho峰升高，转移瘤缺少NAA峰和Cr峰。本例DWI囊性部分呈低信号，提示弥散不受限，可以排除多发脑脓肿，余均可能。本例实性部分DWI呈稍高信号，不除外局部压迫致边缘缺血形成细胞毒性水肿可能。

6.增强：高级别胶质瘤强化程度高于其他病变，因浸润性生长，边缘强化不均；转移瘤膨胀性生长，强化程度高，与周围组织分界清晰，内部为坏死囊变多见，内壁不均强化。FLAIR可以清晰显示血管源性水肿信号，转移瘤显示小肿瘤大水肿，原发性肿瘤、脑脓肿等水肿面积一般少于转移瘤。本例增强花环形明显强化，内外壁欠光滑，需要考虑高级别胶质瘤、转移瘤、结核性肉芽肿。

小结：中年女性，脑内单发囊实混合性占位，增强呈花环形明显强化，内外壁欠光滑，周围水肿明显。DWI整体呈低信号，提示弥散不受限。DWI呈低信号，可以排除脑脓肿。病灶未见头节影，可以排除脑囊虫。病史未提及结核病史，结核性肉芽肿概率减低。以上均符合高级别胶质瘤改变。

病理结果：病变呈鱼肉状，灰白色，血运中等，质地较软，考虑胶质母细胞瘤。

知识巩固：

胶质母细胞瘤

1.临床表现：发病年龄高峰40-60岁。临床症状多头痛、抽搐、精神症状，进展快。多位于脑深部白质，可经胼胝体向对侧生长。

2.影像表现：MRI可见脑实质内大片状稍长T1稍长T2不均匀信号，占位效应明显，伴中重度水肿，坏死囊变出血多见，边界不清。增强特点：不规则花环状强化，呈无张力表现，内外壁不光滑，可有壁结节。

鉴别诊断：

1.脑囊虫：