纤支镜的应用PPT课件
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22
保护性肺泡灌洗（PBAL）
23
普遍的观点：
• 缺乏肺组织病理“金标准”的前提下，经 纤维支气管镜的保护性毛刷(PSB)、保护性 支气管灌洗液(BALF)定量培养是目前 VAP“公认”的最好的诊断方法，
• 2008版曲霉菌治疗指南: 支气管肺泡灌洗术， 经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活 检均是用于诊断侵袭性肺曲霉菌病的标准 操作。
12
ICU适合的气管镜
• ICU中最常使用的气管插管或气管切开套管 的直径约为7.5-8.5mm,理想的气管镜的直 径应比套管直径小1.5mm-2.0mm左右，同 时具有较大的钳道直径，便于进行灌洗， 吸引等操作。
• 如OLYMPUS MP60型，先端部直径4.0mm， 钳道直径2.0mm，PENTAX FB-18V先端部 直径6.0mm，钳道直径2.8mm
13
二.进入的途径
1.主路法（导管内法）：利用呼吸机三通延 长管经气管造口导管腔内进入气管。
14
15
（1）主路法：
• 优点：操作技术要求相对较低，易掌握。 • 缺点：操作中出现氧饱和度下降，需多次
中断操作；对呼吸力学影响较大，特别是 慢支，肺大泡的患者可能导致气胸。
16
17
旁路法：
• 优点：操作中不会导致氧饱和度下降，保 证操作的连续性，肺泡灌洗量较大；对呼 吸力学影响较小，并发症少，
30
（4）气管内抗菌药物的使用：
概述：气管内抗菌药物的使用因其局 部刺激反应，诱导耐药等原因现不 主张使用。
31
经纤支镜局部应用的药物：
严重肺部感染经全身用药疗效不佳，VAP痰液 引流不佳、吸入性肺炎、结构性肺疾病 （如支气管扩张症、囊性肺纤维化、纤毛 不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等），可考 虑使用氨基糖苷类等刺激性和致敏性小， 没有局部毒性、局部发挥作用，经肺吸收 少的抗菌药物，如庆大霉素针2mg/kg，吸 入性肺炎可使用糖皮质激素清除粘膜水肿， 减轻炎性反应，如地塞米松5～10mg/次。
7
机械通气设置
• 术前、术中及术后的短时间内尽量给予 100%的氧浓度。
• 一般设置成控制通气模式,PBS模式常不能 保持充分的通气。
• 带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进 行纤支镜检查
8
注意安全性？
• 5.7mm支气管镜通过8mm内径气管导管截 面积减少66%
• 吸气压增高 • 高PEEP • 增加气压伤风险 • 感染散播的风险
• 缺点：操作技术要求相对较高，如声门与 气管导管之间间隙较小可导致操作失败。
18
三.纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用：
• 概述：医院内感染明显增多，病原谱复杂
化多样化，临床经验性用药困难,病原学诊 断尤显重要。
19
保护性毛刷
20
保护性毛刷（PSB)
21
经支气管镜肺泡灌洗(BAL)：
• 操作方法：经鼻腔或气管导管进镜，根据 胸片或CT提示的感染部位，将气管镜末端 嵌入在支气管开口进行灌洗，每次注入灌 洗液体约20-50ml，然后用50-80mmHg负 压吸引至灌留瓶中，反复3-5次，灌洗液总 量100-200ml，如感染部位较多可增加灌洗 量。
分的氧合 • 操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂
6
气管导管尺寸
• 在非插管病人仅占全部气管面积的10%-15% • 5.7mm纤支镜9mm气管插管面积的40% • 占7mm气管插管面积的66% • 因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤维支
气管镜外径 • 气管导管会对纤维支气管镜造成损伤，特别是当
纤维支气管镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损 伤纤支镜 • 应使用润滑剂
9
实际应用中的问题
1.气管镜的选择 • 2.进入的途径 • 3.纤支镜在肺部疾病诊断中的应用 • 4.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用 • 5.操作中的监护及麻醉
10
气管镜的参数指标
• 视野 • 景深 • 先端部的外径 • 插入管外径 • 弯由角度 • 长度 • 钳道内径
11
一.气管镜的选择
气管镜分类及特点 • 1通用型： • 2诊断型： • 3治疗型
纤支镜的应用
1
中国重症加强治疗病房ICU建设与管理 指南（2006）
• 纤维支气管镜是ICU必配设备之一。
2
适应症
• 诊断性：
•
不明原因的咯血
•
明确肺部肿块的性质
•
肺感染性疾病标本的留取
•
肺弥漫除气道内分泌物
•
止血
•
引导气管插管
3
相对禁忌症
• 不能纠正的凝血功能异常 • 机械通气需要高PEEP时才能维持氧合 • 进食后 • 心肺功能极不稳定
4
并发症
• 误吸 • 喉、气管支气管痉挛 • 心率失常 • 低氧血症、继发发热感染 • 加用麻醉镇静剂导致的呼吸抑制和低血压 • 损伤操作后的咯血和气胸
5
注意事项
• 术前应充分考虑气管导管的内径 • ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作
的必要性和操作者的熟练程度 • 充分的生理指标监测 • 恰当设置机械通气参数，操作过程保持充
26
2）气道异物及取异物的工具：
27
（3）支气管镜下止血：
• 操作方法：在支气管镜检查中,明确了 咯血患者出血部位后可试行局部止血， 如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀 释的去甲肾上腺素溶液等，也可以用 氩气刀离子凝固术治疗。
28
咯血的治疗：
29
咯血的治疗：
• ICU中咯血的治疗往往比较困难，杨印楼等 比较了大咯血患者支气管动脉栓塞与支气 管镜治疗的疗效，前者止血率，临床治愈 率等明显高于后者（P<0.01）.
32
（5）气管镜引导的气管插管
• 操作方法：用石蜡油润滑纤支镜及气管导
管，按纤支气镜的常规操作方法，将其从 鼻腔或口腔插入，顺序吸出鼻腔、咽部分 泌物，当纤维支气管镜越过声门3～5cm， 此时看到气管软骨环和下方的隆突，将气 管导管沿纤支镜插入气管内之后退出纤管 镜，并固定气管导管连接呼吸机。
24
四.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用：
• 1.分泌物、血块、异物的吸引取出，解除 堵塞。
• 2.咯血的止血治疗。 • 3.气管内抗菌药物的使用。
25
（1）分泌物的吸除：
• 操作方法：支气管镜进入后在分泌物较多 或堵塞的部位，将分泌物吸除，如分泌物 较粘稠则给予生理盐水20ml反复冲洗4～5 次，每次等待10～ 15 s，在呼气相吸引， 确保远端较细支气管内的分泌物充分稀化 排出。
保护性肺泡灌洗（PBAL）
23
普遍的观点：
• 缺乏肺组织病理“金标准”的前提下，经 纤维支气管镜的保护性毛刷(PSB)、保护性 支气管灌洗液(BALF)定量培养是目前 VAP“公认”的最好的诊断方法，
• 2008版曲霉菌治疗指南: 支气管肺泡灌洗术， 经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活 检均是用于诊断侵袭性肺曲霉菌病的标准 操作。
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ICU适合的气管镜
• ICU中最常使用的气管插管或气管切开套管 的直径约为7.5-8.5mm,理想的气管镜的直 径应比套管直径小1.5mm-2.0mm左右，同 时具有较大的钳道直径，便于进行灌洗， 吸引等操作。
• 如OLYMPUS MP60型，先端部直径4.0mm， 钳道直径2.0mm，PENTAX FB-18V先端部 直径6.0mm，钳道直径2.8mm
13
二.进入的途径
1.主路法（导管内法）：利用呼吸机三通延 长管经气管造口导管腔内进入气管。
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15
（1）主路法：
• 优点：操作技术要求相对较低，易掌握。 • 缺点：操作中出现氧饱和度下降，需多次
中断操作；对呼吸力学影响较大，特别是 慢支，肺大泡的患者可能导致气胸。
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旁路法：
• 优点：操作中不会导致氧饱和度下降，保 证操作的连续性，肺泡灌洗量较大；对呼 吸力学影响较小，并发症少，
30
（4）气管内抗菌药物的使用：
概述：气管内抗菌药物的使用因其局 部刺激反应，诱导耐药等原因现不 主张使用。
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经纤支镜局部应用的药物：
严重肺部感染经全身用药疗效不佳，VAP痰液 引流不佳、吸入性肺炎、结构性肺疾病 （如支气管扩张症、囊性肺纤维化、纤毛 不动综合征、肺脓肿、肺囊肿等），可考 虑使用氨基糖苷类等刺激性和致敏性小， 没有局部毒性、局部发挥作用，经肺吸收 少的抗菌药物，如庆大霉素针2mg/kg，吸 入性肺炎可使用糖皮质激素清除粘膜水肿， 减轻炎性反应，如地塞米松5～10mg/次。
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机械通气设置
• 术前、术中及术后的短时间内尽量给予 100%的氧浓度。
• 一般设置成控制通气模式,PBS模式常不能 保持充分的通气。
• 带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进 行纤支镜检查
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注意安全性？
• 5.7mm支气管镜通过8mm内径气管导管截 面积减少66%
• 吸气压增高 • 高PEEP • 增加气压伤风险 • 感染散播的风险
• 缺点：操作技术要求相对较高，如声门与 气管导管之间间隙较小可导致操作失败。
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三.纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用：
• 概述：医院内感染明显增多，病原谱复杂
化多样化，临床经验性用药困难,病原学诊 断尤显重要。
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保护性毛刷
20
保护性毛刷（PSB)
21
经支气管镜肺泡灌洗(BAL)：
• 操作方法：经鼻腔或气管导管进镜，根据 胸片或CT提示的感染部位，将气管镜末端 嵌入在支气管开口进行灌洗，每次注入灌 洗液体约20-50ml，然后用50-80mmHg负 压吸引至灌留瓶中，反复3-5次，灌洗液总 量100-200ml，如感染部位较多可增加灌洗 量。
分的氧合 • 操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂
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气管导管尺寸
• 在非插管病人仅占全部气管面积的10%-15% • 5.7mm纤支镜9mm气管插管面积的40% • 占7mm气管插管面积的66% • 因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤维支
气管镜外径 • 气管导管会对纤维支气管镜造成损伤，特别是当
纤维支气管镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损 伤纤支镜 • 应使用润滑剂
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实际应用中的问题
1.气管镜的选择 • 2.进入的途径 • 3.纤支镜在肺部疾病诊断中的应用 • 4.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用 • 5.操作中的监护及麻醉
10
气管镜的参数指标
• 视野 • 景深 • 先端部的外径 • 插入管外径 • 弯由角度 • 长度 • 钳道内径
11
一.气管镜的选择
气管镜分类及特点 • 1通用型： • 2诊断型： • 3治疗型
纤支镜的应用
1
中国重症加强治疗病房ICU建设与管理 指南（2006）
• 纤维支气管镜是ICU必配设备之一。
2
适应症
• 诊断性：
•
不明原因的咯血
•
明确肺部肿块的性质
•
肺感染性疾病标本的留取
•
肺弥漫除气道内分泌物
•
止血
•
引导气管插管
3
相对禁忌症
• 不能纠正的凝血功能异常 • 机械通气需要高PEEP时才能维持氧合 • 进食后 • 心肺功能极不稳定
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并发症
• 误吸 • 喉、气管支气管痉挛 • 心率失常 • 低氧血症、继发发热感染 • 加用麻醉镇静剂导致的呼吸抑制和低血压 • 损伤操作后的咯血和气胸
5
注意事项
• 术前应充分考虑气管导管的内径 • ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作
的必要性和操作者的熟练程度 • 充分的生理指标监测 • 恰当设置机械通气参数，操作过程保持充
26
2）气道异物及取异物的工具：
27
（3）支气管镜下止血：
• 操作方法：在支气管镜检查中,明确了 咯血患者出血部位后可试行局部止血， 如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀 释的去甲肾上腺素溶液等，也可以用 氩气刀离子凝固术治疗。
28
咯血的治疗：
29
咯血的治疗：
• ICU中咯血的治疗往往比较困难，杨印楼等 比较了大咯血患者支气管动脉栓塞与支气 管镜治疗的疗效，前者止血率，临床治愈 率等明显高于后者（P<0.01）.
32
（5）气管镜引导的气管插管
• 操作方法：用石蜡油润滑纤支镜及气管导
管，按纤支气镜的常规操作方法，将其从 鼻腔或口腔插入，顺序吸出鼻腔、咽部分 泌物，当纤维支气管镜越过声门3～5cm， 此时看到气管软骨环和下方的隆突，将气 管导管沿纤支镜插入气管内之后退出纤管 镜，并固定气管导管连接呼吸机。
24
四.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用：
• 1.分泌物、血块、异物的吸引取出，解除 堵塞。
• 2.咯血的止血治疗。 • 3.气管内抗菌药物的使用。
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（1）分泌物的吸除：
• 操作方法：支气管镜进入后在分泌物较多 或堵塞的部位，将分泌物吸除，如分泌物 较粘稠则给予生理盐水20ml反复冲洗4～5 次，每次等待10～ 15 s，在呼气相吸引， 确保远端较细支气管内的分泌物充分稀化 排出。