扩大腹腔镜外科手术种类

怎样扩大腹腔镜外科手术种类

暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科（广州510630）

王存川

腹腔镜外科手术是依靠光源、腹腔镜摄像机和监视器代替医师肉眼观察手术部位并通过腹壁穿刺口进行的腹腔手术，其目的是在达到开放手术效果的基础上，减轻手术本身对患者特别是对腹壁组织的创伤，缩短术后的康复时间，并减少并发症的发生率。从1987年法国人Mouret进行第一例腹腔镜胆囊切除术开始，腹腔镜手术已经迅速在全世界得到普及，并与专用切割器吻合器、超声刀等结合开创了腹部手术的新型而理想的途径，但是目前绝大部分医院仍然只进行一些简单的手术，如何扩大腹腔镜手术的种类？

1、扩大腹腔镜外科手术种类应具备的条件和要求

没有腹腔镜外科，通过传统开放手术，患者的疾病也可以治愈，只有在经济承受力、病人的科普知识、医生对本技术的认识程度的提高和技术掌握与设备条件等各种条件许可的情况下，才会同时追求微创伤的治疗方法，才会有腹腔镜外科的发展。腹腔镜外科经过10多年的发展，目前有几种不同的种类，经典的腹腔镜外科手术指手术的全过程都在电视腹腔镜监视下完成；腹腔镜辅助手术指大部分操作在电视腹腔镜监视下完成，部分手术操作通过腹壁一个小的辅助切口在体外完成，该方法使部分腹腔镜下困难的操作转为传统手术完成；手辅助腹腔镜外科手术，更加与传统开放手术结合，它在腹壁开一个6~8cm的小切口，通过一个防漏气装置，术者将一只手伸进腹腔，协助腹腔镜手术，其优点是大大降低了手术的难度，术者不但可用手扪查内脏，出血时，还可用手压住出血处，更可以通过小口取出手术标本；但是该方法也增加了腹壁的手术创伤，适合于手术难度比较高的手术，如胃癌根治、巨脾切除等，也适合于需要完整取出较大标本的手术，如肿瘤较大的结肠癌切除、肾移植的活体供肾切除等。手术者需要掌握上述几种手术方法，根据病人的情况选择合适的方法，才能够扩大腹腔镜外科手术的种类，使更加多的病人享受微创伤的优点。

2、目前存在的问题和解决方法

我国大陆地区腹腔镜外科始于1991年初，经过10年的发展，目前全国各个省都有开展这项技术，具不完全统计有设备的医院已经超过3000家医院，广东等一些经济比较发达的省，不少乡镇级医院也有了该项技术，但是发展水平还很不平衡，开展好的医院有的手术种类已经超过几十种，在普通外科，几乎所有的腹部外科手术都有在腹腔镜下或腹腔镜辅助下完成的报道，有的医院腹腔镜手术已经成为部分腹部疾病的常规手术，技术水平和国外差距不大，但还有很大部分医院没有引进这项技术；有的医院买来仪器后长期没有人使用；也有的医院开展手术后，由于不重视基本操作技术，盲目追求新手术大手术，出现手术死亡或者严重并发症后不认真总结经验教训提高技术，而彻底放弃退回开放手术，使腹腔镜手术长期处于停顿状态或半停顿状态；而大部分医院长期将腹腔镜手术与胆囊切除等同起来，将腹腔镜外科手术局限于行胆囊切除，没有扩大腹腔镜手术的种类；也有的极少数医生，虽然掌握了腹腔镜胆囊切除技术，但开展腹腔镜外科数年，进行腹腔镜胆囊切除成百上千例仍然不会腹腔镜下缝合打结等比较复杂的手术操作，不能够进一步的扩大手术种类；也有的医生自己掌握技术不是很好，手术时间比较长，就认为腹腔镜手术没有开腹手术干净利索、不容易掌握，从而对

腹腔镜手术失去兴趣，且也反对其他同事开展；还有的医院，掌握腹腔镜手术技术的医生和没有掌握仍然进行开放手术的医生处于明显的对立状态，形成你做你的腹腔镜、我开我的刀；部分医院仪器设备老化、陈旧、残破，因为购买仪器设备后开展不是很好，手术例数不多，经济效益不高，医院不愿意更新仪器设备，形成图像不清，器械不灵，技术不高的困难局面。刘国礼教授1999底曾经作过一个统计，发现腹腔镜手术中胆囊切除占95%、阑尾切除2.97%、疝修补和肝囊肿开窗占1.11%、而胃、结直肠、胰脾等复杂手术不到1%。另外，开展比较复杂的腹腔镜手术所需要的一次性消耗品目前也都是依赖进口且价格昂贵，这也直接影响手术种类的扩大。

希望扩大腹腔镜外科手术种类，会面临很多的困难，首先是新术式的学习方法，如何学习？其他的困难包括外科学传统与观念的影响、学习曲线的影响、并发症的影响、设备条件的限制、经济承受力的限制等，而学习曲线是指初学者在开展手术前15例左右时，并发症及手术失败率有一个高峰曲线，度过后会明显下降，在目前腹腔镜外科已经发展到一定的水平的时候，已经不容许每一位初学者都去经历学习曲线，而应该通过技术熟练者的帮助与指导，绕过学习曲线，掌握技术比较好的医生及医院有责任与义务帮助初学者。电视显像系统机器的质量与是否正确使用机器也比较重要，如果图像不清楚，将使手术的困难度增加，发生并发症的危险也增加；腹腔镜手术中处理突然发生的大出血比较困难，不能像开放手术时可用大纱布块压迫出血处再慢慢吸引缝合止血，如果发生后，在用吸引管短暂吸引后如果不能钳夹住出血点，只有中转开腹止血，所以手术者需要进行一些专门的训练，避免引起大出血的操作方法才能够适应腹腔镜外科手术；掌握镜下缝合打结也比较重要，不会镜下缝合打结而希望开展复杂的腹腔镜外科手术是不可能的。

3、扩大腹腔镜手术种类的个人经验

我院是1991年9月初，由美国专家来我院表演手术将腹腔镜外科介绍来我院的，开始仅仅进行腹腔镜胆囊切除术，从95年3月开始扩大腹腔镜外科手术种类，99年5月成立腹腔镜外科，经过近10年的曲折发展，目前已经开展肝、胆道、胰、脾、胃、十二指肠、小肠、阑尾、结直肠、疝、子宫附件、肾、肾上腺、输尿管、肺等手术87种，在普通外科疾病中已经开展了胆囊切除、术中胆管造影、胆总管切开取石T管引流、胆总管切开取石胆管一期缝合、胆道蛔虫取除、胆囊造瘘、胆囊癌根治性切除、胆总管十二指肠吻合、肝部分切除治疗肝内胆管结石；肝活检、肝（段）部分切除、肝囊肿开窗、肝脓肿引流、肝转移癌电凝固化、肝叶切除；胃贯通伤修补、胃十二指肠溃疡穿孔修补、胃迷走神经切断、胃空肠吻合、胃大部切除(B-I和B-II)、胃癌根治性切除、胃楔形切除、胃后壁肿瘤切除、胃间隔捆扎减肥术、全胃切除、胃底贲门癌根治性切除；结肠部分切除、横结肠癌根治、左半结肠切除、Dixon手术（包括直肠全系膜切除低位保肛术）、右半结肠切除、直肠悬吊、Miles手术、结肠造瘘、先天性巨结肠切除；经腹腔腹股沟疝修补、疝囊高位结扎、完全腹膜外腹腔镜疝修补；阑尾切除、肠粘连松解、小肠部分切除、小肠侧侧吻合、小肠穿孔修补、脾切除、脾部分切除、移动盲肠固定术、美克尔憩室切除、腹腔探查、乳癌去势、腹腔淋巴结活检、阑尾周围脓肿引流、腹膜后囊肿引流、置放腹膜透析管、胰头局部部分切除、网膜肿瘤切除、胰腺假性囊肿内引流术、腔镜辅助甲状腺部分切除术、腔镜甲瘤切除、腔镜甲状腺部分切除术和腔镜甲状腺次全切除治疗甲亢等。如何稳步地扩大腹腔镜外科手术的种类，我们体会：首先医生要有微创伤的思想，对待每一种腹部外