流行病学调查表

流行病学调查表
1.体检者姓名: 性别:口男口女年龄:口口岁.民族:
2.身份证号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口
3.户籍:
省市县(区) 乡/(街道) 村(小区)组单元号4.现住址:
省市县(区) 乡/(街道）村(小区)组单元号
5.学习或工作单位:
6.联系电话:
7.职业: 口幼托儿童口散居儿童口学生口教师口保育保姆
口餐饮业口商业服务口工人口民工口农民
口牧民口渔(船)民口干部职员口离退人员
口家务口待业口医疗机构工作人员
8.近期症状：
口发热口干咳口乏力口鼻塞口流涕口咽痛
口腹泻口呼吸困难口无症状
9.近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人？
口是口否
10.近14天是否去过其他城（县）市？
口是口否
11.所住小区或工作单位是否出现新冠确诊病人或疑似病人？
口是口否
本人郑重承诺
口上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。

如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。

医师签名：。