门静脉高压治疗指南 年

2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。

本指南的更新点

1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。

2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者年检查 1 次胃镜。

3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗

（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。

（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐 PPI。

（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。

4. 食管静脉曲张出血一级预防

（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。

（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。

（3）新增如何根据 LDRf 分型选择治疗时机的内容。

（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。

5. 食管静脉曲张出血的二级预防

（1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出

血 1 周后开始，而新版则将时间改为 5 天后。

（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。

6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。

7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。

下面为大家奉上本指南的要点。

概述

门静脉高压症引起的EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。

证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。

表 1. 推荐意见的证据等级

表 2. 推荐意见的推荐等级

基本概念

推荐意见：EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB （二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。

1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。

2. GOV 的分型与分级

本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D ，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或

瘤状（无论有无红色征）。

推荐意见：胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。

GOV 的发病机制、自然史和风险评估

推荐意见：初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者年检查 1 次胃镜（C，1）。

推荐意见：有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。

食管静脉曲张出血的一级预防

不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。

推荐意见：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。推荐意见：轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，推荐使用非选择性β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β 受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。

对中重度食管静脉曲张而言，非选择性β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性β 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一步证实。

推荐意见：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择性β 受体阻滞剂，对非选择性β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B，2）。

推荐意见：普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂