纠正预防措施

纠正预防措施

1

转载自：食品安全权威专家-马东

自2009年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案例。实

际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在几家工厂的现场都看到过的情景。

, 这是一个胶囊产品的包装车间，也是完成终产品的最后一道程序（不包

括装箱）。操作工会与未包装产品接触，经过风险分析，包装车间被定为卫生敏感

区域，要求所有操作工必须穿戴每天清洗干净的工作服，穿工作鞋，口罩和手套才

能工作。

, 车间共有操作工4人，主要操作流程就是将胶囊包装至塑料瓶中并加盖；

, 1号操作工；用不锈钢容器将胶囊装移至震动式输送带。

, 2号操作工；监控重量显示器，发现有重量不合格时，补充产品。

, 3号+4号操作工；完成塑料瓶加盖，并检查标签位置，产品外观等。

由于上料端高于1号操作工的肩部，需要将不锈钢容器举到头的位置才能将胶囊倒入

输送带，造成少量胶囊掉到地板上，输送带侧面挡板螺丝脱落，造成部分胶囊从缝隙中撒落

在2号操作工工作区域。

现场发现的问题：2号操作工看到地上撒落的胶囊，捡起来并丢弃到车间的垃圾桶中，

由于包装机运转较快，2号操作工来不及更换新手套就又开始向重量不足的产品中增补胶

囊，已经被污染的手套与产品有直接接触。

我在每次培训最后，都会发给学员一份问卷。我发现至少有超过30%以上的学员都提到了这个案例练习对他们思考问题的影响。

案例1的情景是一次真实的现场参观。当我看到2号操作工脚下有一些胶囊时，我站

在参观走廊等了近20分钟，观察会发生什么？参观走廊在二楼，包装间在一楼，而且除了

1号操作工，2、3、4号操作工背对着参观走廊，2号操作工一般看不到参观走廊上的人。

我注意到，地上的胶囊基本上散落在2号操作工的周围，产生的原因主要是震动传送带的

挡板失修，胶囊从传送带与挡板之间的缝隙中掉出来的。上料的1号操作工的个头不到160公分，手臂要举过肩部，才能用容器将胶囊倒入储料罐，然后胶囊经过震动传送带进入灌装

机。但如果1号操作工长时间工作，因为人体工程学不合理（人体某一部位过度疲劳），

也会造成抬举容器位置不够，而使部分胶囊洒落到操作台上，并有可能掉到2号操作工周围。

我在以前的文章中，曾经总结过分析问题的5个层次；1 操作性问题，2 流程问题，3 制度问题，4 机制问题， 5 系统问题。我可以用这个5层次问题，分析其原因。先分析为

什么会有胶囊掉到地上，再分析为什么2号操作工捡起地上的胶囊后，没有进行手消毒或

换手套，就接着处理产品。

第一层次；操作性问题

分析到原因是由于2号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，那就只

看到了第一层次。

第二层次；流程问题

分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，或由3

号或4号操作工来处理洒落的胶囊，减少与产品直接接触的机会，纠正预防措施就是制订

（修改）清洁程序，并给所有操作工进行培训。

第三层次；制度问题

分析如果没有胶囊掉到地上，也就不需要操作工去检掉到地上的胶囊，也就没有了交

叉污染的可能性。纠正预防措施是，凡发现有胶囊掉落的地上时，马上通过人、机、料、法、

环（4M＋1E）分析根本原因，如；根据人体工程学重新设计操作平台，或用机械的方式代

替人工操作。设备维修采取“我用我修”的制度，像螺丝脱落、设备润滑等设备保养项目，由设备操作工完成。

第四层次；机制问题

我为什么当时在现场会呆20分钟，等到2号操作工捡起地上的胶囊，没有换手套就马上处理产品？因为我知道与另外三位操作工相比，胶囊对他工作影响是最大的，比如胶囊破

损后，其中的液体造成地滑，清洁起来也非常困难。从趋利避害的角度看，2号操作工以最

快的速度捡起地面的胶囊，没有更换手套（或手消毒），然后马上投入生产，是不得已而为

之。我们可以假设；2号操作工看到设备有故障，地面的胶囊已经影响他的工作，他会在每

日班前会向主管反映，但可能维修工有更重要的工作，或零件没有备货，暂时不能将设备修

好。如果主管让2号操作工先别着急，那他就会用自己的方法解决自己的麻烦了。如果能

够分析到这个层次，那么自然就会到第五层次，系统问题。

第五层次；系统问题

既然2号操作工是在主管没有考虑自己的利益，而用自己利益最大化的方式处理胶

囊，这种行为就不是第一次。那如果管理人员（包括内审、外审）发现这个看似意识问题时，

就要从风险的动态性分析这一行为可能造成的结果。首先要扣留这批产品，进行微生物评估。对2号操作工、地面进行微生物评估。如果包装间有环境监控计划（应该有），要对至少一个季度（最近）的微生物结果进行分析，看是否有异常。对未来一

个季度的环境监控计划进行修改，增加频率，或增加取样点（如2号操作工的手）。对刚刚过去的一个季度的成品微生物结果进行确认，看是否有异常（所谓的异常不仅是指超出指

标，也是指波动异常）。

纠正预防措施还包括；流程改进（见上），制度修正（见上），问题通报（培训、教

育）。最后要保留“系统问题”中提到的分析结果，形成报告。

许多企业困惑于“为什么总是陷于简单问题总是重复发生？”就是因为将产生问题原因归为“员工意识”，在分析问题时，只是到了“操作性问题”这个层次。

这就是为什么我在培训中，每次都在强调；发生问题、分析原因、提出纠正预防措施

时，请将“员工意识”放在最后一位，如果放在第一位，那就是主管在推卸自己应负的责任。