肾气丸方证机理及临床应用

2.肾气丸阴阳双补，平补肾气
干地黄八两 肉桂一两 山萸肉四两 山药四两——十六两
附子一两 ————————二两 滋阴药是助阳药的八倍
《景岳全书》：“善补阳者，必于阴中求阳， 则阳得阴助而生化无穷。” 《医宗金鉴》：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中 十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾 气也 。”
生肾气即恢复肾的生理功能，尤其肾主水的生 理功能。
泽泻、茯苓、丹皮调节水液代谢。
因此肾气丸应是阴阳双补以平补肾气为主。
为什么后世将肾气丸作为补肾阳的代表方？ 肾气与肾阳的关系——气为阳 血为阴 “气有余便是火，气不足便是寒”
肾气虚往往出现寒象 肾气丸作为补肾阳的代表方是可以的，但 不是最佳选择。
三、肾虚，主水生理功能下降 1. 肾气虚 无明显寒热症状——肾气丸
如补阴：补肾阴——六味地黄丸
补肝阴——一贯煎 补心阴——补心丹 补肺阴——麦门冬汤 补阳： 补心阳——桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 《伤寒论》115条“伤寒脉浮，医以火迫劫 之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去 芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 补脾阳——附子理中汤 补肾阳——桂附地黄丸 右归丸
百合病
肾精
先天之精 阴——肾精中具有濡润、闭藏作用的部分 又称元阴、真阴、真水
肾精
后天之精 阳——肾精中具有长养、温煦作用的部分 又称元阳、真阳、真火、命门之火
肾气
肾精活动过程中产生的功能表现（狭义）
肾脏本体及肾精、肾液及血液等一切属阴的物质——肾阴 肾 对全身各脏腑组织起濡润 、滋养、温煦、推动、固摄等方 面的功能（广义肾气）——肾阳
八、肾司二阴功能下降
肾虚腹泻，如五更泻用山萸肉、山药、补骨脂、五味子、 肉豆蔻等 （四神丸）
补肾注意事项：
①肾为水火之宅，补肾往往要阴阳并补。 偏阴虚者，滋阴药物为主 偏阳虚者，助阳药物要多用一些。 ②补肾不能碍脾，或脾肾并补 《金匮》中治疗虚劳病，首先以建中气为主。
③补五脏，要顺应脏腑的生理特性
肾气丸方证机理及其临床应用
山东中医药大学 陶汉华
需要讨论的问题： 1.肾气丸是补肾气还是补肾阳？ 2.肾气丸中地黄是用生地黄还是用熟地黄？ 3.肾气丸及其类方临床如何区别应用？
一、《金匮》关于肾气丸原文
金匮中所治五种病证： 虚劳病篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八 味肾气丸主之。” 痰饮病篇：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘 汤主之，肾气丸亦主之。” 消渴病篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一 斗，肾气丸主之。” 妇人杂病篇：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧， 而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系 了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。” 中风历节病篇附方：“崔氏八味丸，治脚气上入少腹不 仁”。
注意： 现在同仁堂出的“金匮肾气丸”实际是济生肾气丸
济生肾气丸（又名加味肾气丸）《济生方》 熟地黄半两 炒山药一两 山茱萸一两 泽泻一两 茯苓一两 牡 丹皮一两 官桂半两 炮附子二个 川牛膝半两 车前子酒蒸一 两
为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大；每服70丸，空心米饮下。 主治肾阳不足，腰重脚肿，小便不利。
六、肾主纳气功能下降 肾虚咳喘 肾阴虚—都气丸（六味地黄丸 加五味子） 麦味地黄丸（六味地 黄丸加麦冬、五味 子） 肾阳虚——肾气丸加钟乳石、
七、肾开窍于耳，其华在发功能下降
肾虚耳鸣耳聋者，加磁石、石菖蒲等。
耳聋左慈丸（六味地黄丸加磁石、五味子） 脱发、白发用地黄、山萸肉、山药加何首乌、 黑豆、黑芝麻、当归等
肾气丸方： 干地黄八两 山药 山萸肉各四两 泽泻 牡丹皮 茯苓各三两 桂枝 附子（炮）各一两 上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十 五丸，日再服。
原文原方主旨： 1.异病同治 共同病机——肾气虚衰 2.共有症状：小便异常 小便不利 小便频数、量多
二、肾气丸阴阳双补平补肾气
1、肾精、肾气、肾阴、肾阳概念
尿潴留 ——肾气虚
吴某某 男 82岁 泰安市 1996年7月28日 小便不通畅二年多 前年夏天开始发病，在泰安88医院检查诊为前列腺肥大。去年7月份行前列腺旋切手术， 小便较前略为好转。今年7月份开始又小便不通畅，每次尿量很少，有时点滴而下。7 月15日住院，插导尿管，查血肌酐152μmol/L,血清BUN15mmol/L。病人体质较瘦，脉 弦，苔白略腻。考虑其年龄大，每年夏天尤其在阴雨连绵时，病情加重。不单纯是前 列腺肥大所致，老年人肌肉松弛，膀胱肌收缩无力，故而小便不通畅。中医辨证应为 肾气虚，嘱其服金匮肾气丸，蜜丸一次一个（9g），一日三丸。另用车前草、竹叶、 白茅根、玉米须等水煮代茶饮。 8月13日，来电话说感觉很好，小便较前通畅。继续服药。 8月 20日电话，说服药后两眼发红，有出血情况。问是否是药太热的缘故。并说服完前5 盒药后,又去医院买药，没有金匮肾气丸了，有桂附地黄丸，医院大夫说一样，买了5 盒 服了两盒后，出现这种情况。 嘱其停服桂附地黄丸，仍改服金匮肾气丸。20天后改服一日两次。 10月1日后，停服金匮肾气丸，只用偏方，代茶饮。 1997年5月底又开始服用金匮肾气丸，一日两次，服至7月底，未再出现尿潴留现象。 病人于2007年因多发性脑梗塞而去世。寿94岁，一直到去世未再出现小便不通畅情况。
左归丸
《景岳全书· 新方八阵》 熟地黄八两 炒山药、山萸肉、枸杞子、制菟丝子 鹿角胶（炒珠）、龟板胶（炒珠）各四两，川牛膝（酒蒸）三两 为细末，先将熟地黄蒸烂杵膏，加炼蜜为丸，梧桐子大，每服百余 丸，食前开水或淡盐汤送下。 鹿角胶偏于补阳，龟板胶偏于补阴。两胶合力，沟通任督二脉，益精 填髓。
李士材《方论》：“鹿得天地之阳气最全，善通督脉，足于精者，故能多淫 而寿；龟得天地之阴气最厚，善通任脉，足于气者，故能伏息而寿。”
《景岳全书》：“右归丸治元阳不足或先天秉衰，或劳 倦过度以致命门火衰，不能生土而为脾胃虚寒 ,饮食少进， 或呕恶膨胀，或反胃噎膈，或怯寒畏冷，或脐腹多痛，或大 便不实泻痢频作，或小水自遗虚淋寒疝，或寒侵溪谷而肢节 痹痛，或寒在下焦而水邪浮肿。总之，真阳不足者必神疲气 怯或心跳不宁，或四肢不收或眼见邪祟，或阳衰无子等证， 俱速宜益火之原以培右肾之元阳而神气自强矣。此方主之。” 大怀熟八两 山药炒四两 山茱萸微炒三两 枸杞微炒 四两 鹿角胶炒珠四两 菟丝子制四两 杜仲姜汤炒四两 当归三两便溏勿用 肉桂二两渐可加至四两 制附子自二两 渐可加至五六两 右丸法如前或丸如弹子大，每嚼服二三丸以滚白汤送下， 其效尤速。
3. 肾阴（气）虚——六味地黄丸 六味地黄丸：《小儿药证直诀》卷下方
熟地黄八钱 山萸肉四钱 山药四钱 泽泻 丹皮 茯苓（去皮）各三钱 为末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服三丸。空腹温开水送下。 功能：滋补肝肾。 肾阴虚，水液代谢失常，小便异常者，最适宜。如慢性肾炎、 慢性泌尿系炎症、肾病综合症、小儿脑积水等。 《方剂学》教材：“本方系将《金匮要略》的肾气丸，减去桂 枝、附子所组成。” 还应该注明：“将干地黄改成了熟地黄”。
此方不用茯苓、泽泻、丹皮，加了益精填髓药物，适宜于肾阴虚， 主藏精功能减退者。
3.肾虚不育，寒热症状不明显
在用生地黄、山萸肉、山药、肉桂、附子阴阳双补补的 同时合上五子衍宗丸：枸杞子、菟丝子、复盆子、车前子、 五味子
黄某某 男 27岁 山东临沂市 2009.12.7 结婚2年未育。无任何不适，查精液常规：精子数少 1×106/ml(正常＞20×106/ml)，精子活动力不良。女方检查正常。 病人发育好，脉象、舌苔均正常。治则：补肾填精。 生熟地各15 山萸肉15 山药20 肉桂10 熟附子10 枸杞子15 菟丝子15 五味子10 复盆子10 车前子10 10剂量 水丸 一次5g 一日三次 2010.4.2 服药后检查，精子数明显上升，9×106/ml，活动力有所改善。继
续服药。 现在病人仍在继续用药。
五、肾主骨生髓功能下降 出现骨骼方面病症时
在用地黄、山茱萸、山药、肉桂、附子补 肾的基础上加强筋壮骨的药物如骨碎补、补 骨脂、独活、川断、桑寄生、猪骨髓、龙骨、 牡蛎等。
董某 男 65
山东莱芜口镇
2006.12.29
两膝关节疼痛5年,行走困难，每走200～300米即需要休息。 每劳累后疼痛加重，拍片两膝关节明显增生。脉沉弦，苔薄白。 生地15 山萸肉15 山药15 肉桂10 熟附子15 独活15 杜仲15 怀牛膝15 秦艽10 川断15 骨碎补15 当归10 川芎10 赤芍10 黄芪15 党参15 茯苓15 炒白术10 10付量水丸 每次5g 一日三次 服药一剂（2400g，服4个月多），病人疼痛明显减轻。 能连续走2～3里路。 继续作水丸，10剂量。 可加羊胫骨、千年健等。 如果是类风湿、强直性脊椎炎等病与风湿有关的可加入五 加皮、狗脊等既能补肝肾，又能祛风湿。
知柏地黄丸 又名“滋阴八味丸” 《景岳全书· 新方八 阵》 熟地黄八两 山药 山萸肉各四两 牡丹皮 茯苓 泽泻、黄柏（盐水炒）、知母（盐水炒）各三两 为细末，炼蜜为丸 ，梧桐子大，每服百丸。空腹 或午前白开水或淡盐汤送下。 治阴虚火盛，下焦湿热等证。
四、肾虚，主藏精、生殖机能下降 1.肾阳（气）虚——右归丸
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桂附地黄丸偏温热，适用于肾阳虚而寒象明显者。
肾阳虚以遗尿为主者，加桑螵蛸、益智仁、复盆子等。
苗某某 男 17 黑龙江省双鸭山市四方台区
2004.5.24 从小尿床，经针灸、中药治疗病情反复。近3～4个月尿床加重。每夜有时尿 床3～4次，中午午休时也尿床。体质消瘦，纳差。全身乏力，精神萎靡。 腰酸痛。血压偏低。脉细无力。舌苔薄白。一周前由黑龙江来山东，由姑 父（平原县五凤楼镇姜庄）带其来诊。诊为脾肾两虚。方： 熟地黄10 山萸肉15 炒山药15 茯苓15 泽泻10 丹皮10 肉桂10 熟附子10 党参15 白术10 炙甘草10 益智仁15 桑螵蛸10 复盆子10 水煎服 14剂 2004.6.7 服药后，现午休时已不尿床。第1周夜间尿床4次 ,第二周尿床2次。上方继 服14剂. 2004.6.21 近一周尿床1次，饮食较前增加，精神好转，明显感觉有力气。上方加枸杞 子15 取药14剂. 10剂量作水丸，然后带丸药回东北服药。
右归丸----适宜于肾阳虚衰，肾主藏精生理功能 减退。 除一般肾阳虚症状外，生殖方面的变化 突出。如阳痿、遗精、不育等
注意右归丸太滋腻，会影响饮食。 临床应用时： ①熟地黄、鹿角胶用量要减少 ②肉桂、附子各用二两即可。 ③一定肾阳虚，虚寒症状明显时，才可用。 （动物实验证明）
2.肾阴（气）虚——左归丸
2.肾阳（气）虚 桂附地黄丸 《中华人民共和国药典》 肉桂20g 附子（制）20g 熟地黄160g 山茱萸（制）80g 牡丹皮60g 山药80g 茯苓60g 泽泻60g 上八味，粉碎成细粉，过筛，混匀，每100克粉末加 炼蜜30～50g与适量的水，泛丸，干燥；或加炼蜜 80～110g制成小蜜丸或大蜜丸即得。 温补肾阳。用于肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小 便不利或反多，痰饮喘咳，消渴。
阴（气）——具有 濡润、滋养等方面的功能
肾气 阳（气）——具有温煦、推动、固摄等方面的功能
有虚热之象-----肾阴（气）虚
肾气虚 （生理功能减退）
有虚寒之象----肾阳(气)虚
无明显寒热之象----肾气虚
• 肾气------肾之生理功能
肾主藏精 先天之精 后天之精 （主生殖机能）
肾主水 肾主骨生髓其华在发
桂附地黄丸与肾气丸的区别，在于地黄的应用。桂附地黄丸用熟地 鲜地黄-----新鲜根茎。甘苦、寒。清热凉血生津。 干地黄------ 将鲜地黄用水稍泡，洗净泥沙杂质，捞出焖 润，切片晒干或烘干。 甘苦，凉。滋阴养血。 熟地黄----干地黄加黄酒30%，拌和，入蒸器 中，蒸至内外黑润 ，取出晒干。或放蒸器中蒸 8小时焖一夜，次日翻过再蒸4～8小时,再焖一 夜，取出，晒至8成干，切片后，再晒干。 甘，微温。滋阴补血。
【原文】论曰 : 百合病者 ，百脉一宗 ， 悉致 其病也。意欲食复不能食 ， 常默默 ， 欲卧 不能卧 ，欲行不能行， 欲饮食 ， 或有美时 ， 或有不用闻食臭时， 如寒无寒 ， 如 热无热 ， 口苦 ，小便赤 ， 诸药不能治， 得药则剧吐 利 ，如有神灵者 ， 身形如和 ， 其脉微数。 其证或未病而预见， 或病四、五日而出 ， 或 病二十日或一月微见者 ， 各随证治之。（1）