个案报告要求及模板

个案报告书写要求

一、个案报告书写目的

个案护理报告是针对护士在护理病人过程中自己亲自护理过的一例

或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

二、个案报告书写内容

1．题目选题恰当，文题一般不超过20字。

2.病例介绍或临床资料病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断疗措施。病例简介包括：①患者一般情况及入院经过；②患者病史：患者主诉、临床表现、实验室检查、既往史等；③医护过程及效果；④转归等。

2．护理措施及依据此部分是个案护理书写的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现护理的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。（4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。

（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。

3．讨论、体会或小结：可以按照以下内容拓展思路

（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗重点。

（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以能给其他护理人员留下的深刻启迪。也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

三、书写要求

（一）病例选择

1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。

（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。

（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）罕见病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。

（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年发生的首例手足口病者的护理等。

2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，书写才会得心应手。个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，护士之间不能撰写相同的报告。

四、评分标准

（一）优秀（90-100分）

1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告，表现出较强的综合分析问题和解决问题的能力。

2、文章中使用的概念正确，语言表达流畅、准确、真实，结构严谨，条理清楚，逻辑性强。

3、选题新颖、独特，理论分析透彻，护理方案恰当，依据充分、

结论正确，并且有一定的创见性。

（二）良好（80-89分）

1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告；具有一定的综合分析问题和解决问题的能力。

2、文章中使用的概念正确，语言表达准确，结构严谨，条理清楚，符合个案护理写作要求。

3、选题恰当，理论分析得当，护理方案实用，依据较充分，结论正确。

（三）合格（60-79分）

1、能按时、独立地完成与个案护理报告；具有初步的分析问题和解决问题的能力。

2、文章中使用的概念正确，语句较通顺，条理比较清楚，符合个案护理写作要求。

3、选题较恰当，理论分析无原则性错误，结论基本正确。

（四）不合格（60分以下，有下列之一者为不合格）

1、观点不明确，论据严重不充分,理论分析有原则性错误或结论不正确。

2、文章体裁不符合规定；结构不完整，层次不清楚，语言不通顺；文中使用的概念混乱。

3、不能按时、独立地完成个案护理报告。有剽窃、抄袭，由他人代写或其他弄虚作假行为的。

五、护理个案报告表

护理个案报告

说明：

1、按照《临床护理岗位分层级管理》要求及《2014年护理部分层

培训计划》:N1级护士每2月完成1例个案报告；N2级护士每2月完成1例重症个案报告；N3级护士每2月指导下级护士完成1例个案或重症护理报告。

2、个案护理报告及重症护理报告均使用此表单。如为重症护理报

告请在表单的上填写“重症”。

附件：护理个案报告示范

护理个案报告