口腔病历书写
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是吃甜的东西或者喝凉水的时候，感觉就像有小针在扎一样，可难受了。
而且我照镜子的时候，发现有几颗牙上好像有小黑点，感觉牙齿也没有以前那么光滑了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月前，开始感觉左下后牙在进食冷热甜食物时有轻微疼痛，当时以为是上火了，就没太在意。
可是这疼痛越来越明显，而且在不吃东西的时候，偶尔也会隐隐作痛。
自己对着镜子看，发现左下后牙的咬合面和邻面有一些小黑点，用牙签戳的时候感觉有点发软。
右侧上颌磨牙也有类似的小黑点，但是目前还没有明显疼痛的感觉。
平时患者比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都要吃一点，而且没有养成很好的刷牙习惯，常常是早上匆匆刷一下，晚上有时候太累就不刷了。
四、既往史。
1. 患者否认有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。
2. 小时候有过几次感冒引起的扁桃体发炎，经过药物治疗后痊愈。
3. 曾经拔过一颗智齿，是右上智齿，因为反复发炎，在[拔牙日期]于当地诊所拔除，拔牙过程顺利，术后恢复良好。
五、家族史。
患者父亲有牙齿缺失情况，母亲有轻度的龋齿，但都未进行系统治疗。
家族中无其他遗传性口腔疾病史。
六、口腔检查。
1. 视诊。
口腔卫生状况较差，牙面上有较多软垢和菌斑附着。
左下第一磨牙咬合面可见一明显龋洞，直径约[X]mm，龋洞内有食物残渣嵌塞，龋坏组织呈黑褐色，质地较软。
龋洞边缘不规则，与邻牙之间的邻接关系尚可。
左下第二磨牙邻面牙颈部有一较小龋损，呈白垩色改变，表面粗糙，范围约为[具体范围]。
右上第一磨牙咬合面也有散在的小黑点，疑似早期龋损，探诊时无明显缺损感，但有粗糙感。
2. 探诊。
用探针轻探左下第一磨牙龋洞时，患者感觉疼痛明显，洞底软化牙本质较多，探诊深度约为[X]mm。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文# 口腔龋病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是嚼东西的时候，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。
”（患者原话，用比较口语化的方式表述患者前来就医的主要原因）三、现病史。
患者大概在[具体时长]前发现牙齿有问题。
最开始是感觉后槽牙（具体牙齿位置，比如左下第二磨牙）有点塞东西，每次吃完饭，牙缝里就像藏了个“食物小仓库”，怎么剔都剔不干净。
后来慢慢开始疼起来了，刚开始是那种隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在牙齿里面咬，不怎么在意。
可是这几天啊，疼得越来越厉害，吃个冰淇淋或者喝口热水，那简直就是“酷刑”，疼得直跺脚。
现在都不敢用那边的牙齿嚼东西了，感觉牙齿好像有点发软，就像棉花糖做的一样，稍微使点劲就怕它“散架”了。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
就是小时候换牙的时候，不太听话，经常偷偷吃好多糖，家长怎么说都不听。
以前也有过牙疼的情况，但没这么严重，吃点止疼药就过去了，也没当回事儿。
没有药物过敏史，也没有做过什么重大的手术。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者口腔，就看到左下第二磨牙（具体患牙）上有个明显的黑洞，就像月球表面的陨石坑一样，黑洞周围的牙齿颜色也变得有点暗黄，不像旁边的牙齿那么洁白。
牙齿表面还有一些食物残渣附着在上面，看起来脏兮兮的。
牙龈有点红肿，就像生气的小脸蛋，尤其是患牙周围的牙龈，感觉像是在抗议牙齿里面的“破坏分子”。
2. 探诊。
用探针轻轻一碰那个黑洞，患者“嘶”的一声，疼得直咧嘴。
探针能很轻松地探入龋洞内，感觉龋洞还挺深的，初步估计已经接近牙髓了。
龋洞内的牙本质很软，就像被泡软的饼干一样，稍微一用力就会有碎屑脱落。
3. 叩诊。
轻轻叩击患牙，有轻微的疼痛反应。
和旁边正常的牙齿相比，这个患牙就像个“娇弱的宝宝”，经不起一点敲打。
六、诊断。
左下第二磨牙深龋。
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口腔病历标准书写范文模板模板一嘿，亲！今天来跟您唠唠口腔病历咋写哈。
先说患者基本信息这一块儿，姓名、年龄、性别那可得写清楚咯，不然都不知道是谁来看牙。
联系方式也别忘了，万一有啥后续问题好联系到人家。
然后是主述，就是患者自己说为啥来看牙。
比如说“哎呀，我这牙最近疼得要命”，或者“我的牙齿不齐，想矫正”。
这可得认真听患者讲，把关键的话记下来。
再说说现病史，啥时候开始有这问题的，症状是越来越重还是时好时坏。
有没有自己用过啥药或者治疗方法，效果咋样，都得搞明白。
接着是既往史，以前有没有得过啥口腔病，有没有其他的大病，过敏史也得问问。
口腔检查可重要啦！看看牙齿有没有龋坏、缺失、松动，牙龈有没有红肿、出血，口腔黏膜有没有溃疡啥的。
每一项都得仔仔细细，不能马虎。
诊断这一块，得根据前面的检查和了解到的情况，给出个明确的诊断结果。
治疗计划也得跟上，怎么治，分几步，都得跟患者讲清楚，让人家心里有个数。
别忘了医嘱哦！告诉患者治疗后要注意啥，饮食上有啥限制，啥时候复查。
好啦，这就是一份口腔病历大概的写法，您觉得咋样？模板二亲耐滴朋友们，咱们来聊聊口腔病历的写法哟！一开始呢，得先把患者的个人信息整明白。
名字、岁数、性别，一个都不能少。
还有地址啥的，方便咱们后续联系。
患者来了，肯定得说说自己的情况。
这时候咱得竖起耳朵，把人家说的重点记下来。
比如说“我这颗牙一吃东西就疼”，这就是关键信息啦。
接着看看患者以前的情况，生过啥大病没，口腔里之前有没有啥毛病，对啥东西过敏不。
这些都能帮助咱们更好地判断病情。
然后就是仔细检查口腔啦！牙齿有没有坏的地方，长得齐不齐，牙龈健不健康，都得看清楚。
诊断的时候要认真思考，可不能随便下结论。
根据检查的结果，给出准确的诊断。
治疗计划也得好好规划，一步一步来，跟患者解释清楚，让他们明白为啥要这么治。
还有哦，别忘了告诉患者治疗完之后要注意啥。
不能吃太硬的东西，要按时刷牙，啥时候再来复查。
呢，写口腔病历就得认真、仔细，把患者的情况都写清楚，这样才能更好地给人家治病哟！您学会了不？。
口腔炎病历书写范文(汇总3篇)
口腔炎病历书写xxx 第1篇二、根尖周病牙片根尖周病x线片检查十分必要，能确定病变的性质、程度及范围，有助于治疗方案的制定。
（一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。
脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。
（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。
图3－2－1 慢性根尖周炎的x线特征依病变的性质不同，分为四种：1.慢性根尖脓肿x线片表现为患牙根尖区呈弥散性，边界不清楚，形状不规则的低密度透射区，密度不均匀，根尖区骨硬板消失，周围骨质呈云雾状。
2.根尖肉芽肿x线片显示在病源牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或椭圆形的密度减低，病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清晰，无致密骨白线。
病变周围的骨质正常或稍变致密。
3.根尖囊肿临床上多有龋齿、畸形牙等病源牙存在，x线片显示以病源牙根尖为中心，形成大小不等的边缘清晰锐利的圆或卵圆形的低密度透射区。
其特点是病源牙的根尖位于囊腔中，囊肿边缘有一薄层致密骨白线。
注意：当囊肿继发感染时，其致密骨白线可消失。
4.致密性骨炎患牙根尖区，骨小梁增多、增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失。
与正常骨组织无明显分界。
根尖部牙周膜间隙可增宽，根尖无增粗膨大。
（三）牙骨质增生由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使患牙牙根增粗变大。
如仅位于根尖，则表现为根尖呈球状增生；如波及整个牙根，则牙根体积膨大，有的可见牙周膜间隙消失，与牙槽骨发生粘连。
[思考题]1.试述慢性根尖脓肿在x线片上的影像特点。
2.试述根尖肉芽肿在x线片上的影像特点。
3.试述根尖周囊肿在x线片上的影像特点。
4.试述致密性骨炎在x线片上的影像特点。
5.试述牙骨质增生在x线片上的影像特点。
口腔炎病历书写xxx 第2篇第十七条xxx是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
口腔诊所病历书写格式模板
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就诊日期： xxxx年x月x日
就诊者信息：
姓名：xx 性别：x 年龄：xx岁
主诉：牙齿疼痛
现病史：
患者反映近一周来，右上颌后方的牙齿出现剧烈的疼痛，咀嚼时痛感加重，伴有牙龈肿胀和出血症状。
疼痛无规律，时而持续，时而间断，自行服用退烧药和止痛片缓解。
既往史：
患者过去没有相似病史，并无慢性疾病和持续用药情况。
个人史：
患者不吸烟，不饮酒，饮食无特殊偏好，保持良好的口腔卫生习惯。
家族史：
无与本次症状相关的遗传病史。
口腔检查：
患者口腔内可见右上颌后方牙龈红肿，触痛明显，牙齿出血较重。
观察牙齿，发现右上颌第二磨牙牙龈边缘有一明显龋坏，周围组织呈黄棕色。
其他牙齿及口腔黏膜正常。
初步诊断：
右上颌第二磨牙龋髓炎
治疗计划：
1. 暂时缓解疼痛：建议患者使用局部麻醉药漱口液每日3次，每次漱口15分钟，口服非处方止疼药控制疼痛。
2. 预约补牙治疗：建议患者预约下一次就诊进行右上颌第二磨牙的洞洗净、充填和修复，消除感染灶。
3. 口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法和使用牙线的技巧，提醒患者定期洁牙并保持良好的口腔卫生。
4. 复诊计划：建议患者下次复诊时间为2022年11月5日，以评估治疗效果。
注意事项：
1. 避免进食过硬或温度过高的食物，以免加重疼痛症状。
2. 如疼痛加剧或出现其他不适症状，应及时就诊。
就诊医生签名：。
口腔病历书写模板
口腔病历书写模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
职业：
主诉：
（详细描述患者的主诉，如牙疼、牙痛、出血等症状，以及出现的时间和频率）
现病史：
1.
（描述患者的牙齿问题，如龋齿、牙周炎、牙髓炎等具体情况）
2.
3.
既往史：
（列举患者的过往牙科治疗史、手术史以及其他与牙齿相关的疾病史，如刷牙习惯、使用牙间刷或牙线等）
（记录患者的吸烟史、饮酒史、口腔卫生习惯等与牙齿健康有关的个人情况）
家族史：
（询问患者是否有家族中有关牙齿健康的疾病，如牙周炎、口腔癌等）
口腔检查：
（详细描述对患者口腔的检查结果）
1.
2.
3.
辅助检查：
（如有必要，记录进行的辅助检查结果，如口腔X射线、口腔CT 等）
诊断：
（根据患者的症状、口腔检查结果以及辅助检查结果，给出准确的诊断）
1. 主要诊断：
2. 次要诊断：
（根据患者的诊断，制定相应的治疗方案）
1.
2.
3.
治疗过程：
（记录患者接受治疗的具体过程）
1.
2.
3.
治疗效果：
（描述患者治疗后的效果和改善情况）
随访及复查：
（描述患者的随访情况以及复查结果，如有必要，调整治疗方案）注意事项：
（针对患者的具体情况，给出相应的注意事项和口腔保健建议，如刷牙技巧、使用牙线等）
备注：
（其他需要特别说明的事项或者观察结果）
以上是口腔病历书写模板，请根据患者的具体情况进行填写。
在填写病历时，请严格遵守医疗伦理及保密要求。
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
儿童口腔病历书写范文
儿童口腔病历书写范文
儿童口腔病历。
姓名，小明性别，男年龄，8岁就诊日期，2022年1月10日。
主诉，晨间出现口腔异味，牙龈出血。
现病史，患儿小明，8岁，平时注意口腔卫生，但近期出现口腔异味，牙龈出血，伴有牙齿松动。
患儿食欲一般，精神状态良好，无发热、咳嗽等症状。
既往史，无药物过敏史，无重大疾病史。
个人史，患儿平时饮食均衡，注意口腔卫生，定期刷牙，但有较多甜食摄入习惯。
家族史，无特殊。
体格检查，患儿神志清楚，面色红润，未见明显异常。
口腔检查，牙龈红肿，出血，牙齿松动，口腔有异味。
牙齿表面有黄色牙菌斑。
诊断，患儿为龋病合并牙周炎。
治疗方案，1. 口腔卫生教育，告知患儿及家长正确刷牙方法，建议定期刷牙，尤其是睡前刷牙，避免食用过多甜食。
2. 牙齿清洁，建议患儿到口腔门诊进行洁牙治疗，清除牙菌斑。
3. 牙周炎治疗，口服抗生素治疗，建议复诊。
处方，1. 阿莫西林颗粒 1袋，口服，一日三次，饭后服用，连续7天。
2. 口腔清洁液，口腔漱口，一日三次，早晚刷牙后使用。
随访，患儿需定期复诊，定期到口腔门诊进行洁牙治疗，家长需配合患儿做好口腔卫生，避免食用过多甜食。
医生签名，日期，2022年1月10日。
以上是小明患龋病合并牙周炎的口腔病历，希望家长能够重视儿童口腔健康，定期带孩子到口腔门诊进行口腔检查和洁牙治疗，保持良好的口腔卫生习惯，预防口腔疾病的发生。
口腔复诊病历书写模板范文
口腔复诊病历书写模板范文一、患者基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系方式：[电话]二、初诊情况回顾（简单描述初诊时的问题和处理）嗨，这位患者初诊的时候可真是状况百出呢。
他当时一进来就捂着左边脸，嘴里喊着疼，那表情就像被人揍了一拳似的。
一检查，发现是左边那颗大牙烂了个大洞，龋坏已经很深了，牙髓都受到感染了。
初诊的时候，咱就给他做了应急处理，先把龋坏的部分清理了一下，开髓引流，缓解他那钻心的疼。
还给他开了点消炎药，叮嘱他回去按要求吃。
三、复诊日期与患者主诉。
今天是[复诊日期]，患者一来就说：“医生啊，现在没之前那么疼了，但还是感觉有点不舒服，而且我老觉得嘴里有股怪味。
”四、口腔检查情况。
1. 视诊。
让患者张大嘴巴，可费了点劲，感觉他像个害怕的小动物似的。
一看，上次治疗的那颗牙周围牙龈有点红肿，不过比初诊的时候已经好多了。
牙齿表面之前龋坏的地方清理得挺干净，没有明显的残渣。
但是牙齿颜色还是有点发暗，可能是牙髓坏死的影响。
口腔其他部位看起来还行，就是舌头上有点白苔，可能是前段时间吃消炎药的缘故。
2. 探诊。
用探针轻轻探了探那颗牙的龋洞，患者有点小紧张，不过还好，没有出现特别疼痛的反应。
探到牙髓腔的时候，发现里面还有点渗出物，这说明炎症还没完全消除呢。
3. 叩诊。
拿小锤子轻轻敲了敲这颗牙，患者“哎哟”了一声，不过声音不大，这表明牙齿根尖还是有一定的炎症反应，但是比初诊时已经减轻很多了。
五、诊断结果（与初诊对比，目前的口腔状况诊断）经过检查，这颗牙目前是慢性牙髓炎急性发作后的恢复期，但是根尖周炎症还没完全消退。
跟初诊比起来，已经朝着好的方向发展了，但还得继续治疗。
六、治疗计划与过程。
1. 治疗计划。
今天先对牙髓腔进行进一步的清理和消毒，然后封药，让炎症彻底消除。
等炎症完全消退后，再考虑进行根管填充，把这颗牙彻底治好。
2. 治疗过程。
用专业的器械再次清理牙髓腔，患者在这个过程中一直紧紧抓着扶手，我就安慰他说：“别担心，这就像给牙齿做个大扫除，把里面的脏东西都扫出来就好了。
口腔深龋病历书写范文
口腔深龋病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者一进门就捂着右半边脸，苦哈哈地说：“大夫啊，我这牙可疼死我了，尤其是右边后面那颗大牙，喝凉水、吃东西碰到就疼得要命，感觉像被电了一下似的，这都好几天了，您快给我瞅瞅。
”三、现病史。
患者回忆说，大概半个月前就觉得右边这颗牙有点不对劲，刚开始就是偶尔吃东西的时候有点酸，他也没太在意，觉得可能是最近吃酸东西吃多了。
可是呢，这几天越来越严重了，稍微凉一点或者热一点的东西碰到这颗牙，就像有个小针在扎一样疼，而且疼得还挺长时间。
现在连正常吃饭都成问题了，只要右边牙齿一嚼东西，那感觉就像牙里面有个小恶魔在捣乱。
四、既往史。
患者身体还算比较健康，没有什么重大疾病史。
就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
口腔方面呢，小时候长过蛀牙，补过几颗牙，不过那都是好多年前的事儿了。
患者还特别提到，自己平时比较喜欢吃甜食，像糖果、蛋糕之类的，每天都得来点，而且刷牙也不是特别认真，经常是随便糊弄两下就完事儿了。
五、检查。
1. 口腔卫生状况不太好，牙齿表面有不少软垢和牙菌斑。
2. 让患者指了指疼的那颗牙，发现是右上颌第一磨牙。
这颗牙的颌面有一个特别深的龋洞，就像一个小黑洞一样，洞口不大，但是用探针轻轻一探，感觉这个洞深得很呢，患者疼得直咧嘴。
3. 龋洞内有一些腐质，颜色发黑，质地比较软，还有一股不太好闻的味道。
4. 冷热诊测试的时候，这颗牙对冷刺激反应特别强烈，刚把小冰棒一靠近牙齿，患者就“嘶”的一声叫起来了，疼痛持续了好一会儿才慢慢缓解。
热诊的时候也是，虽然没有冷诊那么疼得厉害，但也是疼得不行。
5. 叩诊的时候，这颗牙有轻微的不适，但是疼痛不是很明显。
六、诊断。
右上颌第一磨牙深龋。
七、治疗计划。
1. 先给患者好好解释了一下病情，说这颗牙坏得比较深了，就像房子的墙被蛀了个大洞一样，得赶紧补起来。
口腔病历标准书写范文
口腔病历标准书写范文
患者信息：
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 出生日期：XXX
电话号码：XXX 职业：XXX 住址：XXX
首次就诊日期：XXX 复诊日期：XXX
主述症状：患者主诉XXX（例如：牙痛、牙龈出血等），症
状出现时间XXX，症状特点XXX。
既往病史：患者个人或家族中是否有与口腔相关的疾病或病
史（例如：龋齿、牙周疾病、口腔癌等）？
口腔检查：
1. 外部检查：观察面颊、嘴唇、舌苔、口底等部位的异常情况，如发炎、溃疡、出血等。
2. 牙齿检查：检查各个牙齿的情况，包括龋齿、掉牙、牙齿移位、牙髓炎等。
3. 牙周检查：检查牙龈的情况，如牙龈出血、红肿、牙龈退缩等。
4. 口腔黏膜检查：检查口腔黏膜的状况，如溃疡、斑块、肿瘤等。
5. X光检查：如有必要，进行牙齿或颌骨的X光检查。
诊断结果：
根据患者的主述症状及口腔检查结果，得出初步诊断，如：XXX（例如：急性牙髓炎、慢性牙周炎等）。
治疗计划：
根据诊断结果，制定后续的治疗计划，如：XXX（例如：修复龋齿、洗牙、牙周治疗等）。
治疗过程及效果：
详细记录治疗过程及效果，包括治疗方法、操作步骤、所使用的药物等。
随访计划及建议：
根据患者的病情及治疗效果，制定随访计划，并给出相应的口腔卫生及预防建议。
备注：
记录其他需要补充说明的内容，如过敏史、特殊注意事项等。
医生签名：
XXXXX（医生姓名）日期：XXX。
口腔病历书写模板
口腔病历书写模板
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
患者主诉XXX（例如：牙齿疼痛、牙龈出血等）
现病史：
患者主诉起病时间、病情轻重、疼痛部位和性质、有无放射痛等详细描述病情。
既往史：
1. 有无口腔疾病史，如蛀牙、牙周炎等。
2. 是否有过口腔手术史，如拔牙、埋植牙等。
3. 是否有过其他疾病史，如高血压、糖尿病等。
个人史：
1. 是否有抽烟、喝酒等不良习惯。
2. 是否有良好的口腔卫生习惯。
家族史：
1. 有无家族成员患有口腔疾病等相关疾病。
检查结果：
1. 牙齿检查：包括检查牙齿数量、缺失情况、牙齿龋齿情况、牙齿排列情况等。
2. 牙龈和牙周检查：包括检查牙周袋深度、牙龈出血情况、牙周组织状况等。
3. 口腔黏膜检查：包括检查口腔黏膜状况、溃疡情况等。
4. 特殊检查（如需要）：例如X光片、口腔摄影等。
诊断：
根据患者症状、体征以及检查结果，给出相关的诊断。
例如：牙齿龋齿、牙周炎等。
治疗计划：
根据诊断结果，制定相应的治疗计划。
例如：口腔清洁教育、牙齿补牙、口腔手术等。
医嘱：
根据患者具体情况，给出相应的医嘱。
例如：注意口腔卫生，避免食用辛辣刺激食物等。
复诊及随访：
确定患者下次复诊时间，安排随访。
备注：
在病历中需要记录其他需要特别说明的内容。
例如：患者对治疗计划的疑问、治疗中出现的特殊情况等。
医生签名：。
口腔外科病历书写范文(8篇)
口腔外科病历书写范文(8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔门诊医保病历书写模板
口腔门诊医保病历书写模板患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁电话：XXXXXX住址：XXXXX病历记录：主诉：患者X年前开始出现牙痛症状，近X月症状加重，出现牙龈肿胀、出血、牙齿松动等现象，严重影响生活质量，特来门诊就诊。
现病史：患者X年来未曾到医院就诊过口腔问题，平时口腔卫生习惯不良，饮食不规律，维护口腔健康意识较低，导致牙龈炎病变加重，且未及时治疗。
既往史：患者否认有慢性疾病史，没有过敏史及手术史。
个人史：患者平素饮食不规律，喜欢吃甜食及粘性食物，口腔卫生习惯不佳，长期吸烟饮酒，作息不规律，运动较少。
家族史：患者父母及兄弟姐妹未见有类似口腔问题。
体格检查：一般情况：面色苍白，精神欠佳，言语清晰，行动不便，呼吸平稳。
查体：查口腔可见两颗牙齿松动，牙龈充血水肿，有脓性分泌物，X颗牙齿有不同程度龋齿。
生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度。
实验室检查：口腔CT检查显示牙齿龋齿较多，牙龈炎病变明显，需要进一步治疗。
诊断：口腔慢性炎症，口腔龋齿，牙齿松动。
治疗方案：1.口腔清洁：建议患者改善口腔卫生习惯，每日刷牙三次，使用中等硬度的牙刷，定期清洁间隙牙刷，使用药物漱口液。
2.根治治疗：对松动牙齿进行根治治疗，清除牙结石，洗劫牙龈下菌斑，修复龋齿，保留有可能保留的健康牙齿。
3.口腔护理：指导患者正确使用牙线、牙签及口腔漱口液，定期复诊检查，保持口腔卫生健康。
注意事项：1.忌烟酒，避免进食过热或过冰食物，控制甜食摄入。
2.定期复诊检查，及时发现问题，避免疾病加重。
3.保持良好的生活习惯，保持充足睡眠，适量运动，及时处理异常情况。
治疗效果：患者按照医嘱进行治疗，口腔症状得到明显缓解，牙齿松动情况明显好转，牙龈炎症态势受控。
建议继续坚持口腔护理，定期复诊监测，预防口腔问题的再次发生。
医师签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
口腔科病历书写模板
口腔科病历书写模板龋坏患者张女士 30岁主述：左下后牙变黑一年现病史:患者反映左下后牙变黑一年，每天无不适。
他否认夜间自发性疼痛史，来看病是因为影响美观。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：36见浅龋，探诊有卡顿感，叩（-），冷热诊无不适，牙龈未见明显异常，松动度 0辅助检查：暂无诊断:36浅龋治疗计划：36树脂充填治疗：告知患者病情，治疗方案及治疗费用，患者知情同意。
36行树脂充填修复去龋净，棉球隔湿，涂布粘接剂，3M树脂充填，光固化，外形修整抛光。
树脂填充后正规医嘱不适合随访楔状缺损患者张女士 30岁主述：前牙进食冷热敏感一年既往史:患者自述吃冷热食物时门牙酸痛一年，但否认自发性疼痛和夜间疼痛。
既往病史:既往健康，否认药物过敏史，否认遗传病史，否认传染病史。
体格检查：14牙颈部见缺损齐龈，探诊敏感,，叩诊（-），冷热诊敏感，松动度0度诊断：14楔状缺损治疗计划：14行树脂充填术治疗:告知患者病情、治疗方案及治疗相关费用，患者给予知情同意。
14例采用树脂充填、排龈、外展间隙预备、涂粘接剂、树脂充填、光固化、修形、抛光等方法。
树脂填充后正规医嘱不适合随访正位萌出智齿患者张女士 30岁主述：右下后牙易塞牙一年现病史:患者反映近一年来右下后牙容易堵塞，堵塞后难以取出，来就诊。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：48正位萌出，近中见食物坎塞，近中牙龈乳头红肿，探诊无异常，叩（-），冷热诊不敏感，松动0度。
辅助检查：以拍摄口腔全景片。
X片示，48距下牙槽神经管4mm，单根。
诊断：48高位阻生治疗计划：48行牙拔除术治疗：告知患者病情，治疗方案及相关治疗费用，患者知情同意。
血压95/68mmHg，碘伏消毒术区后，行下牙槽神经阻滞麻醉注射利多卡因1.5ml+48牙周粘膜浸润麻醉注射碧蓝麻1ml，分离牙龈，48颊侧近中下挺，挺松患牙，拔除。
拔牙术后常规医嘱，不适随诊。
口腔门诊病历书写规范 3篇精选(最新)
⒎ 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七 诊断
⒈ 诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉ 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
七颗牙学堂—专注于口腔辅导，致力于打造口腔从业人员一站式服务平台，确保您在最短的时间内取得口腔执业医师证、晋升主任医师;让您专注于口腔专业技术，成为伟大的口腔“匠人”!
3、口腔颌面外伤。
l 伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
l 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
l 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
l 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处 置
1、治疗设计
l 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。
l 治疗设计合理，必要时附以图示。
l 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板患者信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：就诊目的（简要描述患者来就诊的目的，比如疼痛、口腔出血、口臭等）主诉（详细描述患者的主诉，包括症状的发生时间、程度、持续时间，有无恶化等）现病史（详细描述患者目前的口腔状况，包括之前发生过的疾病、治疗情况等）既往史（详细描述患者的既往口腔疾病史、其他慢性疾病史、手术史等）个人史（详细描述患者的个人生活习惯，包括抽烟、饮酒、饮食习惯等）家族史（详细描述患者的家族中是否有类似的口腔疾病史）体格检查•一般情况：•体温：•血压：•心率：•一般外貌：口腔检查口腔粘膜检查•口腔黏膜颜色：•口腔黏膜湿润程度：•口腔黏膜有无溃疡、水肿、充血等异常情况：牙齿检查•具体牙齿有无牙龈出血、牙周袋等情况：•牙齿龋齿情况：•牙齿牙石情况：咬合情况•上下牙齿咬合情况：•牙齿排列情况：•牙齿有无异位情况：辅助检查（列出患者做过的X光、CT等相关辅助检查）诊断（根据患者的病情、口腔检查结果、辅助检查结果等得出的初步诊断）治疗方案（针对患者的病情和诊断结果，制定出详细的治疗方案，包括手术、药物治疗、口腔保健等）随诊计划（制定出患者的随诊计划，包括复诊时间、复查项目等）注意事项（针对患者的病情给出一些建议和注意事项，比如避免辛辣食物、定期刷牙等）病历书写医生（填写病历的医生姓名和工号）病历书写日期（填写病历的日期）以上是口腔门诊病历的模板，根据患者的具体情况进行填写，详细记录患者的病史、检查结果和诊断治疗方案等重要信息。
同时，病历的书写应准确、清晰，方便医生之间的信息交流和患者的随诊。
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要时附图示；
非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，
治疗中及时调整；
非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提
出治疗建议。
示例：
治疗计划：1. 6 智齿冠周炎。
2. 76 6 牙体治疗。 3. 全口牙洁治。
4. 5 建议修复治疗。
2. 临床技术操作
①
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管
名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，
除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即
时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、
尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大 量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)， 龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于 根长1/3。
口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。
书写病历的标准模式
五、诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。
②
开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。
7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
示例：
检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，
开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，
轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及 冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm， 探有少量脓液溢出。
1. 诊断依据充分、诊断名称正确。
① ②
主诉牙（主诉病）的诊断
其他病的诊断
2. 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详 细记录。
4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎
2. 7 浅龋
D
3. 侵袭性牙周炎
2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙
或拔除残根等）。 3. 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天
主诉：牙龈出血伴口臭1年余
主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
口腔修复专业
1. 正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。 2. 正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。
3. 正确记录牙列缺失所见。
① ② ③
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
颌关系。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况
手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史
目前服用药物：
主 诉：右下后牙自发痛3天
现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺 失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 既往史：体键。（既往口腔其他治疗）
家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤）
全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
书写病历的标准模式
七、医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 八、签名 经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
门诊病历书写示例
主诉、现病史、既往史及其他： 主诉牙的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果； 主诉牙的诊断；
主诉牙的治疗意见。
前后一致、符合逻辑——水平的表现、质量的保证、工作的证据
住址、联系电话及药物过敏史。
书写病历的基本要求
门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。 初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、
诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗 后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
痉挛。
口腔内部检查：
牙体检查 龋 完好充填体（包括嵌体和贴面） 不良充填体 非龋性牙体缺损 全冠
缺失牙或未萌牙
口腔内部检查：
口腔卫生情况：良好、一般、差
牙石：-，+，++，+++ 叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++) 松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度
咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。
牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、 松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3.
4. 5.
正确记录X线片及其他辅助检查所见。
正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
口腔修复专业
4. X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情 况ห้องสมุดไป่ตู้。 5. 正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。
6. 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7. 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度 衔接关系、咬合、美观及修复效果。
示例：
检查：21 缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨
疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓 解。未在外院治疗。今日来我院求诊。
书写病历的标准模式
三、既往史、家族史 指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史
等。
主
诉：
现病史：
既往史： 家族史： 全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、 呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计
①
简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。
② ③
治疗设计合理，必要时辅以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗 目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记录治疗设计。
④
治疗计划提示：
主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必
日期：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同
侧颌面部放散。
口腔内部检查： 牙周检查 咬合关系检查
口腔粘膜及其它软组织情况
义齿修复情况 辅助检查及其它
牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）
1. 初诊：
①
主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩 诊及松动度。 拍X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力测试 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
书写病历的基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、
诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签
医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规 定
处方管理办法
书写病历的基本要求
依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002] 190号文件》
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。
口腔科门诊病历书写
书写病历的意义和作用
书写病历的基本要求
书写病历的标准模式
相关医疗文件的书写要求
书写病历的意义和作用
一．法律法规的要求 二．保证治疗的连续性
三．医疗质量的控制
四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
一、法律法规的要求
中华人民共和国执业医师法
“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符 的医学证明文件。”
数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
② ③
按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记 录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
④
处置建议：
当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；
治疗过程中出现的特殊情况；
治疗计划的增加与变更；
书写病历的基本要求
初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。 记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺 序。 门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。
急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。
书写病历的标准模式
一、主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 1. 部位+症状+发病时间（或病程日期）