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围手术期质量控制文档 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

围手术期医疗质量管理

围手术期是指手术病人从确认手术诊疗开始到治疗基本结束的一个时间段；是手术医疗服务的核心环节；是手术病人医疗质量管理的关键所在；是近年麻醉质量管理关注的焦点问题之一。对此，为提高我院围手术期医疗质量管理质量，提升其诊疗水平，确保其医疗安全，各科室应当在认真学习围手术期医疗质量管理的相关规定和“临床路径”管理基础上，结合本专业围手术期医疗质量管理与持续改进的现状，以《医院工作制度及各级各类人员岗位职责》等文件的为具体要求，以严格落实“十三项核心制度、医患沟通制度和围手术期管理制度”为重点，从围手术期医疗质量管理流程入手，严格执行下述围手术期重点环节质量管理，强化临床“证据”和环节质量管理意识，加强医患沟通，规范医疗文件的书写，全面提升围手术期医疗质量。

1、所有住院手术病人在办理住院手续时，均应当按要求准确采集并填写病人的基本信息。确保姓名、性别、年龄和身份证等基本信息与“医保文件”相一致；有效填写患者住址、联系方式；确定患者住院诊疗授权人，明晰授权人联系方式及基本信息。提倡手术病人住院前门诊检查和有效地术前准备，以便住院后及早安排择期手术。

2、各专业科室统一以中华医学会组织主编的《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》及近年中华医学会各专业委员会发布的相关疾病诊疗指南为基础，依照卫生部“临床路径”管理要求及理念，制订本专业围手术期诊疗规范、技术操作规程和各级医师岗位职责，明确围手术期医疗流程和环节管理细则。

3、主管医师应当在手术病人入院2小时内详细咨询病史、身体系统检查，依据本专业诊疗规范确定初步诊疗方案，开具基本辅助检查项目（包括三大常规、血糖、电解质、肝肾功能、肝炎5项、心电图和胸透等）申请单。诊断明确、手术风险评估为I级的一、二级手术病人，适时进行术前准备，并提请科主任安排择期手术。

4、住院患者初步检查后确认合并明显内科合并症（如高血压病、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能障碍等）；拟行手术为三级、疑难危重和新技术手术等，主管医师应当在4小时内向上级医师汇报。上级医师应当亲自检查病人，提出针对性地辅助检查项目，完善术前检查与准备措施。

5、检验科、功能科和影像科等医技专业科室对住院病人常规检测检查项目应当4小时回报科室；针对性的常规检测检查项目也应当争取当日回报科室；依据各临床专业需求进行的特殊检查检测项目也应当全力达标完成。检测检查申报单病情介绍存在质疑情况，应当适时与开单医师沟通，获取诊断所需信息。检测检查报告单应当由检测检查医师和审核医师双签字，且不能打印签名。

6、手术主管医师确认手术诊疗病人入院检查确认合并明显内科疾病时，应当适时邀请内科相关专业医师会诊。内科相关专业医师应当在接到会诊通知单4小时内完成会诊任务。内科医师会诊时除从自身专业角度明确相关合并症的诊断，提出治疗建议外，尚应充分考虑围手术期病人病理生理特点与诊疗需求，尽力避免增加围手术期诊疗的风险。

7、手术主管医师应当在病人入院病史采集和身体检查时对其进行初步病情评估，以手术安全核查表和风险评估表相关内容为依据，确认手术风险级别在ASA3级及以上时，应当适时通知上级医师。上级医师亲自检查病人后，再次有效评估病情，完善相关检查基础上于24小时内提请科室病例讨论，其中手术风险在ASA3;级以上者须由科主任主持病例讨论。

8、手术风险在ASA3;以上、合并严重内科疾病、疑难危重和新技术项目手术等应当在术前2天通知麻醉科会诊。麻醉科值班医师接到术前会诊通知单，应当在6小时内完成会诊。麻醉科医师会诊时须亲自检查病人，参考手术主管医师完成的病历资料，有效评估患者麻醉耐受力及其风险，提出完善术前检查或准备的具体措施，协助手术医师完善术前检查检测、术前治疗及术前准备。

9、疑难危重、破坏性手术和新技术手术须按要求适时进行科室、科间和院内会诊及病例讨论，确定手术方案，明确手术麻醉风险基础上适时向医务科备案或审批。

10、所有手术病人均应当在术前24小时内完成住院病历、术前病程记录、术前小结、术前讨论和手术知情同意签字等病历资料，按要求整理好完成的检查检测项目。其中术前小结除正确填写病人基本信息、初步诊断与拟行手术、麻醉方案外，须简明扼要地记录术前讨论要点、手术风险因素及其防治措施、上级医师审核讨论意见和医务部审批意见等内容。

11、手术风险评估在ASA3;级以上的手术病人，内科合并症异常症征基本纠正、术前生理功能调控基本达标、相关科室会诊并明确合作诊疗方案、患者及其授权人对自身病情及其风险有效知晓并在手术知情同意书签字等必要的术前准备完毕，经科主任审核符合术前准备质量要求后可择期安排手术。

12、择期手术通知单应当于术前一日的11时前送达手术室、麻醉科。手术麻醉通知单应当字迹清晰、项目齐全，并有主管医师或科主任审核签字。特殊准备或要求应当明晰注明。必要时，主刀医师应当在术前一日提前到手术室挑选特殊手术器械，以保证满足手术操作的要求。

13、麻醉科应当依据手术类别、风险大小及专科特殊需求安排适宜的主管麻醉医师。主管麻醉医师应当在麻醉前须亲自到床旁检查病人、认真阅读手术医师完成的病历资料，有效进行麻醉风险评估，拟定适宜的麻醉方案；有效地与患者及其授权人进行沟通交流，适度地讲解麻醉方法、目的、风险及其可能意外，在患者及其授权人充分理解基础上签属麻醉知情同意书。

14、疑难危重、合并有严重内科疾病、及新技术项目的手术等，主管麻醉医师应当提请科主任进行科室麻醉前病例讨论，进一步完善麻醉前准备和麻醉方案。对存在术前病历资料不齐全、缺乏必要的风险评估项目或没有重大手术审批报告记录等危及围手术期医疗安全的情况时，主管麻醉医师应当建议手术暂缓安排，以补齐相关项目。麻醉主管医师须对相关项目有效记录于麻醉前访视单，明确记录暂缓手术的原因与改进措施。

15、手术室巡回护士应当术前有效访视病人，认真核实手术病人基本信息、手术部位和术前准备达标项目，相关信息缺项或不齐全应当适时通知手术或麻醉主管医师。同时，应当配合病房护士对手术病人进行必要的心理护理及围手术期健康教育，使手术病人消除紧张、恐惧心理，有效配合术前准备。

16、病房护士应当适时完成主管医师下达的各项术前准备措施，做好手术病人的基础护理，进行有效地健康教育，确保手术病人术前24小时不离院。术前存在内科合并症者应当按内科相关专业护理要求强化围手术期的监测与护理，指导病人有效执行医嘱，确保围手术期诊疗质量与医疗安全。

17、手术主管医师应当于术前24小时再次有效核实手术病人基本信息、充分术前病情沟通并再次进行病情评估，检查术前准备措施及病历资料书写质量，与手术病人或授权人共同标记手术部位等。适时采取补救措施，确保术前准备高质量地完成。

18、手术室巡回护士术前病房接手术病人时应当与手术主管医师、病房护士于床旁共同核查手术病人的基本信息、手术部位和术前准备质量。疑难危重、合并有严重内科疾病、肢体功能障碍、重要脏器功能不稳定者须由手术主管医师和授权人共同护送病人到手术室门口。

19、主管麻醉医师应当在手术病人入手术室前完善麻醉前准备各项措施、检查检测麻醉机、准备有效地应急抢救药品或设备。手术病人入室第一时间进行多功能监测和面罩吸氧，同时对病

人病情再次进行评估。待手术医师入室后，与巡回护士共同核查手术病人基本信息、手术部位，明确手术、麻醉风险与防范措施。

20、手术医师应当在巡回护士接走病人后20分钟内到达手术室。与麻醉医师、巡回护士共同核查病人基本信息与手术部位；与麻醉医师、巡回护士共同摆放手术体位。

21、手术主刀医师对手术病人手术治疗负全面责任。手术医师与麻醉医师应当加强手术麻醉期间沟通合作，发生手术或麻醉并发症应当适时处理。出现疑难、复杂情况及手术或麻醉意外应当适时向上级医师汇报，以便上级医师及时协助手术、麻醉或抢救。术中更改手术或麻醉方案须获得科主任同意并履行患者授权人再告之手续。

22、各专业科室应当依据《抗生素临床合理应用实施细则》，制订适宜本专业临床需要的围手术期抗生素常规使用品种及剂量；加强与麻醉科的沟通，严格执行医院有关预防性使用抗生素的相关规定。麻醉科在考虑本专业防治院内感染需求同时，应当配合相关专业有效地执行围手术期预防性使用抗生素的规定。

23、术前合并严重内科疾病且手术麻醉期间风险较大的手术病人，麻醉科应当于术前邀请内科相关专业医师在麻醉期间协助处理。内科相关专业医师应当尽力按手术或麻醉医师的要求，适时进入手术室，配合手术、麻醉医师有效防治手术麻醉期间重要脏器功能障碍的发生，提高手术麻醉的医疗质量与安全性。

24、手术主管医师和麻醉主管医师术前应当有效评估手术过程中手术病人血流动力学功能状况，依据卫生部《临床输血技术规范》和临床路径实施的相关要求，进行必要的血液传播疾病的检测并完善术前准备措施，纠正术前严重贫血，调配适量的术中术后用血，提高成分输血比例。血库应当配合手术或麻醉医师，适时调配充足的血源。预测或手术意外发生术中大出血超过3000毫升者应当按要求适时上报医务科，由医务科协调，保证手术病人术中术后用血质量与安全。

25、各专业科室应当制订适宜本专业需要的急诊手术病人围手术期医疗质量管理预案，明确急诊手术指征和流程，确定必要的术前准备要点。严重创伤手术患者，急诊科应当在相关专业会诊同时开始危及生命病情的救治，有效地呼吸支持和适度容量治疗，进行必要的包扎和术前准备。除危及生命的急诊手术病人，经医院总值班或医务科同意，提前20分钟电话通知手术室、麻醉科，通过“绿色通道”直接进入手术室抢救外，原则上由各专业科室进行适当的术前准备，办理相关手续后，于术前30分钟至2小时以手术麻醉通知单方式通知手术室、麻醉科急诊手术。严禁择期手术病人安排急诊手术。

26、手术相关专业科室应当会同麻醉科、ICU，确定适宜本专业围手术期诊疗要求的手术后监测与治疗转送标准。依据其标准，术前即应确定手术病人术后去向，有效与患者及其授权人沟通交流同时，适时通知麻醉科和ICU。手术过程中发生严重并发症或意外，可适时调整术后监测与治疗方案。

27、麻醉科和ICU应当综合各专业科室意见，确定麻醉后恢复室、ICU的收治范围、转送交接程序和监测治疗规范。各病区也应当依据本专业特点制订术后病人交接程序与治疗护理规范，确保术后病人适时转送与有效诊疗的质量与安全。

28、术后疼痛是所有手术病人必须面对的术后并发症，是手术创伤应激的延续，是术后并发全身炎症综合征乃至多脏器功能障碍综合征发生的重要诱因。各专业科室应当从围手术期规范诊疗和人文医疗服务的角度重视术后镇痛治疗。麻醉科应当在总结多年应用病人自控镇痛泵（PCA）经验基础，进一步规范PCA的使用，加大PCA的管理和病房医护人员的交流合作力度；各科室应当积极推广多模式术后镇痛和镇痛小组管理模式，手术医师和病房护士应当熟悉PCA 的原理与管理，共同提升手术病人术后镇痛质量。

29、危重术后深静脉血栓形成（DVT）已经成为近年围手术期常见的严重并发症或医疗意外的主要诱因。各专业应当筛选本专业DVT发生的高危致病因素和人群，制订适宜本专业围手术期诊疗要求的DVT防治预案；手术室、麻醉科应当强化手术过程中体位摆放与护理管理；各病区应当强化围手术期病人的功能锻炼与外周静脉的有效保护，有效预防DVT的发生，尤其是全力预防肺栓塞的发生。

30、围手术期高血压、高血糖、高血脂及其诱发的心脑血管疾病为当今围手术期最常见的合并症和心脑血管意外发生的病理生理基础。各专业医师应当强化相关理论与诊疗技能的学习，明晰本专业病人相关合并症的围手术期诊疗规范，加大手术病人健康教育力度，提升生理功能调控质量，有效防范相关并发症的发生。

31、各专业科室应当制订围手术期严重并发症或意外防范预案。围手术期发生严重并发症和意外，第一时间应当上报医务科或医院总值班。科主任组织有效救治同时，应当确定专人与手术病人的授权人进行沟通。科室处理困难时，应当适时邀请相关专业协助救治，必要时由医务科组织院内治疗小组进行抢救，全力降低严重手术并发症或意外对手术病人的损害。

32、手术标本病理检查是手术诊疗疾病重要的结果证据，是术后进一步治疗的基础。因而，所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由主刀医师向患者授权人展示、讲解后手术室安排专人关病理科。病理科应当根据各专业病理检查与后续治疗的

要求，积极开展相应的病理检查新技术，不断提高病理报告的质量，满足临床诊疗的需要，不断提升我院围手术期诊疗质量。

33、各专业科室应当跟踪本专业围手术期医学研究前沿理论与技术，结合自身技术能力与医疗条件，不断推广应用新技术、新方法和新手术，创新围手术期管理理念，提升诊疗质量。围绕我院围手术期诊疗中存在的实际问题，加大专业间合作力度，联合科研攻关，不断填补我院围手术期诊疗空白，提升区域医疗服务竞争力。

34、各专业科室应当每月召开一次围手术期医疗质量管理讲评会或病理讨论会，依据相关文件和本专业疾病诊疗指南的要求，查找围手术期诊疗存在的问题，有效吸取经验教训，提高围手术期诊疗质量。科主任应当适时总结讨论意见，撰写质控汇报材料，每季度上报医务部一次，以便汇总分析医院围手术期医疗质量管理的缺陷，确定改进措施，不断提升整体围手术期医疗管理质量。

35、各专业科室应当加大各级医师培养力度，提升整体水平。科主任应当制订并实施本专业各级医师培养方案，针对本专业围手术期诊疗特点，确定各级医师传帮带职责，加大科室理论学习与外出培训的力度，强化“三基三严”教育同时，有效开展区域专业学术交流，加大区域专业医师间的沟通，提升区域专业医疗服务的影响度。

36、本规定解释权归医务科。各专业科室执行中发现的问题或改进意见应当适时上报医务科，以不断改进我院围手术期医疗质量管理质量。