1、早产2、极低体重儿

姓名：李玲之大女性别：女年龄：1/2小时床号：住院号：110970212012-7-0909：30儿内科首次病程记录

患儿李玲之大女，女，1/2小时。以“早产、极低体重儿1/2小时”为代主诉入院。患儿第4胎第1产早产（孕29w+4）因习惯性流产在我院妇产科剖宫产（瘢痕子宫）出生。出生时无窒息，哭声低，评分不详，未开奶。生后体重低Wt：1.3kg伴反应差、全身皮肤潮红、口周及四肢青紫、气促、不哭、四肢肌力及肌张力低、原始反射消失。门诊以“1、早产2、极低体重儿”收入我科。自病来精神差、饮食睡眠差、未排大小便。入院查体：T：不升P：146次/分R：44次/分Wt：1.3kg发育正常，早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，青紫，未见黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟不胀。

眼睑无水肿，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，面部及口周紫绀，口腔粘膜光滑。咽红肿。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率146次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周红肿。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm 可触及，质软。

脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音弱。外生殖器正常。

脊柱无畸形，生理弯曲存。在四肢无畸形，四肢青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射消失，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1、早产2、极低体重儿。诊断依据：1、以“早产、极低体重儿1/2小时”为代主诉入院。2、依据症状及体征。鉴别诊断：新生儿缺血缺氧性脑病。依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、保护心肌5、营养支持6、对症处理7、告病危。

2012-7-108：00张永成副主任查房记录

今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。1、以“早产、极低体重儿1/2小时”为代主诉入院。2、查体：T：36.6℃，发育正常，早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，颅无畸

形，前囟不胀。咽红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率146次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周红肿。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢青紫。

四肢肌力及肌张力低。原始反射消失，生理反射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗方案治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。

2012-7-118：00

今日查房，患儿神志清，精神差、饮食差。T：36.7℃、反应差、不哭少动，全身皮肤潮红、口周及四肢青紫、气促、哭声弱。无呕吐、腹泻等症状。大小便正常。查体：早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率146次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周红肿。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。

肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。

2012-7-1208：00

今日查房，患者神志清，精神差，反应差、皮肤潮红、口周青紫、呼吸浅慢、哭声弱、肌张力低、原始反射弱。无发热、呕吐、腹泻等症状。余无不适。

查体：早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率146次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹胀，脐带包扎，脐周红肿。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。2012-7-1211：43

患儿面色发绀，呼吸突然暂停，血氧饱和度下降至46%，刺激足底，托背后患儿有所缓解，血氧饱和度上升至92%，观察病情变化及时处理。

2012-7-1308：00

今日查房，患儿精神差，反应差、饮食差、皮肤潮红、口周青紫、气稍促呼吸不规则、哭声弱。查体：早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率146次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周红肿。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，生理反射存在，病理反射未引出。继续按原治疗方案治疗。观察病情变化对症处理。

2012-7-1408：00

今日查房，患儿精神差，反应差、皮肤潮红、口周微绀、哭声弱。无发热、呕吐、腹泻等症状。查体：早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；腹胀，脐带包扎，脐周红。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢无青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化，对症处理。

2012-7-1508：00

今日查房，患儿精神差，反应差、皮肤潮红、口周微绀、哭声弱，大小便正常。无明显不适。查体：T：37.6℃，早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；腹胀，脐带包扎，脐周红。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢无青紫。

四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，观察病情变化及时处理。2012-7-1608：00

今日查房，患儿精神差，反应差、皮肤潮红、口周微绀、哭声低、饮食可。

无明显不适。查体：T：37.1℃，早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽红。

两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；腹胀，脐带包扎，脐周红。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢无青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，对症处理。

2012-7-1708：00

今日查房，患儿精神差，反应差、皮肤潮红、口周无紫绀、哭声低、饮食随眠可。无明显不适。查体：T：37.3℃，早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；腹胀，脐带包扎，脐周红。

肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢无青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，对症处理。

2012-7-1808：00

今日查房，患儿精神差，反应差、皮肤潮红、口周无紫绀、哭声低。无发热、呕吐、腹泻等症状。查体：T：36.8℃，早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜潮红，咽微红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；腹胀，脐带包扎，脐周红。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢无青紫。四肢肌力及肌张力低。原始反射弱，对症处理。

2012-7-1908：00

今日查房，患儿精神差，反应差、皮肤红、口周无紫绀、哭声低。无明显不适。查体：早产儿貌，精神差，全身皮肤粘膜红，咽微红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；腹胀，脐带包扎，脐周红。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢无青紫。四肢肌力及肌张力低。

原始反射弱，对症处理。2012-7-2008：00