主动脉疾病的微创治疗

病因
• • • • • • 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征 妊娠 主动脉炎 创伤 主动脉术后
解剖分类
病程分类
• 急性期
• 起病2周以内为急性期
• 慢性期
• 起病超过2月为慢性期
• 亚急性期
• 主动脉夹层 2周~2月以内
1955年4月12日，在上厕所时倒在地上。
4月15日爱因斯坦感觉腹部剧痛，住进 了普林斯顿医院。诊断为“腹主动脉瘤 破裂”，并指出唯一的抢救方法是开刀
但爱因斯坦拒绝了手术治疗，1955年4月18日凌晨，爱因斯坦与世长辞，终年76岁。
• 1971年4月29日 • 李四光
• 1977年11月30日 • 吴有训
• 降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 • 抑制心脏左室收缩 ,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏动性张力下降 • 血压120/80mmHg • 心率60bpm
药物治疗
• β 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 • 抗高血压作用的药物 • 钙通道阻滞剂 • 利尿剂控制血压 • 血管紧张素转换酶抑制剂 • 血管紧张素受体拮抗剂 • 镇静剂 • 通便药 • 对症、支持治疗

动脉瘤趋于破裂者 感染性动脉瘤

腹痛 瘤体增大压迫邻近重要组织或器官 动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者
开放手术
• 传统方法：开腹、动脉瘤切开、 人造血管置入术
开放手术缺点
腹部有明显的切口 主动脉阻断（有缺血并发症潜在的 风险） 手术时间长 手术禁忌证
• 麻醉高危险性 • 明显的心功能不全 • 以前做过腹部的手术
手术指征
• 累计升主动脉的夹层 • 胸部持续疼痛，药物治疗不能缓解 • 血压控制不理想者 • 重要脏器损害 • 局部压迫症状 • 直径大于5厘米，动脉破裂或接近破裂 • 主动脉瓣反流 • 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主 动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压, 则必须立即中转手术。
治疗
1.药物治疗 2.外科手术治疗 3.介入治疗
1.止痛 2. 降压 3. 补充血容量
1.DebakeyⅠ型人 工血管置换术＋改 良支架象鼻手术 2.ＤebakeyⅡ型行 升主动脉人工血管 置换术
Debakey III 型的首 选经皮覆膜支架置 入术，必要时外科
手术治疗。
药物治疗
• 目标 • 监测
恢复时间长
• 无法自理的危险 • 再次手术的危险
微创治疗
• EVAR（Endo Vascular Aneurysm Repair） • 经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝
瘤腔并原位重建血流通路。
微创治疗优点
• 创伤小 • 降低死亡率 • 减少在外科手术中出现的严重问题 • 术后无需在ICU监护 • 康复快 • 改善身体机能
主动脉瘤
• 定义（abdominal aortic aneurysm）：各种原因造成的 腹主动脉管壁局部薄弱，张力 减退后产生的永久性、局限性 扩张或膨出 • 直径>正常直径的50%
流行病学
• 发病率占所有动脉瘤的第一位 • 男性（>60岁）：4％～9％
• 女性（>60岁）：1％ • 瘤体直径>5cm在男性中占0.5％ • 几乎所有动脉瘤破裂均发生于65岁以上男 性 • 破裂，死亡率高达50%-80%
影像学
• X线：纵膈增宽
超声
• 急诊室对夹层快速诊断，生命体征异常
MRI
• 检查时间长
血管内超声
几种影像检查对AD诊断作用的评估
影像学
Baidu Nhomakorabea
能确定病变部位与AD分离范围
血管内超声
快速、准确、简便 经食管的超声心动图(UCG)
诊断AD金标准
CT、 MRI
是确诊的首要可靠的方法
主动脉造影
诊断
• 典型：胸背部疼痛合并高血压 • 影像学检查
创伤小
微创
微创手术缺点
• 并发症和再次介入的比率较高 • 内漏 • 支架移位 • 支架扭结 • 大部分并发症是良性的，而且可以用 血管内介入技术进行治疗
内漏
•微创手 术
• 双侧股动脉穿 刺腹主动脉支 架植入
主动脉夹层
• 主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)系主动脉 内膜局部撕裂，受到强有 力的血液冲击，内膜逐步 剥离、扩展，在动脉内形 成真、假两腔。
• 脑缺血
• 无名动脉或左颈总动脉、脊髓血供受累 • 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐 • 内脏缺血
• 肾动脉：严重的肾血管性高血压、肾衰竭 • 肠系膜上动脉：剧烈腹痛、肠坏死
• 下肢缺血
• 5P（疼痛、麻木、无脉、苍白、运动障碍）
压迫症状
• 声音嘶哑 • 上呼吸道阻塞 • 吞咽困难 • 咳血或呕血 • 上腔静脉综合征
自然病程
快速的循环衰竭导致死亡率很高 动脉瘤直径大于> 5.5 cm而未治疗的病人，五年内 死亡率高达 50%。 50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科 修复手术的病人，存活率为50%。 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)
危险因素
• 年龄>65岁 • 性别：男性>女性(4:1) • 家族史： 20%的病人其一代亲属 存在腹主动脉瘤表现 • 吸烟 ：每年大于十包 • 外周动脉瘤： • 股动脉瘤，腘动脉瘤，高血压
• 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ • 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
心功能不全
• 心包填塞
• 炎性渗出反应或AD短暂破裂或渗漏造成
• 主动脉瓣关闭不全
• Ａ型AD常见并发症 • 夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左 室流出道所致
• 休克
• 多由于ＡＤ并发外膜破裂所致
缺血症状
• 冠脉缺血
• 冠状动脉开口受累，以右冠多见 • 在进行溶栓或抗凝治疗前要除外AD
临床表现
• 短暂意识丧失也是其潜在的重要症状之一 • 偶尔患者会表现出与瘤体破裂无关的症状 瘤体压迫症状 远端血管栓塞 急性血栓形成（2%～5%）
影像学
• X线片：典型的卵壳形钙化造影
影像学
• 超声检查：筛查首选，可准确的显示动脉瘤的外形及其腹壁血栓
影像学
• 主动脉造影
影像学
• CTA：常用方法
• 高胆固醇血症
• 高血压 • 脑血管病 • 白种人AAA的发生率较高
病因
退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等 动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤


感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等
以上病因均导致动脉中膜内弹性纤维与胶原纤维损伤， 最终导致AAA形成
解剖分类
• 升主动脉瘤 • 主动脉弓动脉瘤 • 胸主动脉瘤 • 腹主动脉瘤 • 胸腹主动脉瘤
胸腹主动脉瘤分类
病因分类
• 动脉粥样硬化性 • 创伤性 • 感染性 • 先天性
病理分类
• 真性动脉瘤：指主动脉壁及主动 脉瘤壁全层均有病变性扩大或突 出而形成的动脉瘤。 • 假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕 裂或穿破，血液自此破口流出而 被主动脉邻近的组织包裹而形成 血肿，多由创伤所致。 夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥 离。是由于内膜局部撕裂，而受 强力的血液冲击，内膜剥离扩展， 主动脉形成真假两腔。
•微创手术
•股动脉穿刺 •胸主动脉支架植入
新微创技术
全主动脉弓均可微创修补 • 主动脉瓣 • 升主动脉 • 主动脉弓 • 胸腹主动脉
原位开窗技术
微创换瓣
原位开窗技术
A A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤
B
C
临床表现
• 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现 • 无症状：约3/4是体检时发现 • 重视AAA的早期发现具有重要意义
临床表现
• 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周或左上腹， 约50％患者伴有血管杂音。 • 疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上 腹部，为突发的剧烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈 持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧 。 • 破裂症状：典型三联症包括 腹部或后背部疼痛、低血压 和腹部搏动性肿块
自然病程
AAA的自然进程：扩张和破裂
80%以上的小动脉瘤都会增长 增长方式是不可预见，而且断断续续的。 （例如，停止-发展） • 过去的增长不能预计未来的增长 • •
50%病人由于其他原因死亡 （大部为心血管疾病） 50%病人死于动脉瘤破裂
破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm 瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm 0.6% 10% 19% 35% 51% 0.2-0.4 cm 0.2-0.5 cm 0.3-0.7 cm
临床表现
呈刀割或撕裂样
疼痛
休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低
高血压
主动脉关闭不全；脉搏改变等
心功能不全
脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等
缺血症状
下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经
压迫症状
疼痛
• 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧 烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 , 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同 • AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的 途径。 • 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位
主动脉疾病的微创治疗
主动脉解剖
主动脉起于左心室，止于双侧髂总动脉 • 升主动脉 • 主动脉弓 • 降主动脉
• 胸主动脉 • 腹主动脉
主动脉疾病
• 狭窄 • 扩张
主动脉疾病
• 主动脉畸形（缩窄等） • 主动脉夹层（真腔狭窄、假腔扩张） • 主动脉瘤（真性扩张、假性扩张）
主动脉瘤
1947年12月，爱因斯坦因胃溃疡 手术时，发现有腹主动脉瘤
影像学
• MRA：碘过敏者
诊断
• 查体：腹部搏动性肿块 • 影像学依据
治疗
• 内科药物治疗 • 外科手术治疗
• 开放手术 • 微创手术
内科药物治疗
• 控制血压 • 戒烟 • 控制血脂
手术指征

无症状者 有症状者

瘤体最大直径>5.0-5.5cm者建议手术 瘤体最大直径增大>1cm/年

病情危重
• 未经治疗的升主动脉夹层
• 发病第一个24小时内每小时 死亡约1-2% • 24小时内有20%死亡 • 48小时内有30%半数以上一 周内死亡;
流行病学
• 平均年发病率为 2.9-3.5/10万人口,在美国每年至少发病 2000例 • 最常发生在 50～7 0岁的男性,男女性别比约 5∶1 • 急性主动脉夹层发病有明显的季节性和时间性（季节交 替、早晨） • 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综 合征或先天性心脏病等。 • 国外40岁以下的ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女