住院病案首页填写与质控

----数据来源于2015年9月省统计信息中心
三、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手
术台次….) 医保付费 医教研 …..
住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）
医疗统计：最基础的数据来源
卫生部2011版住院病案首页中：
修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、尸检---死亡患者尸检、…… 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入
院途径、手术级别、离院方式 .. . 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第一页
附录四：第3季度三级综合医院43个重点手术 基本情况统计表
附录五：第3季度三级综合医院医疗信息统 计赋分结果
数据上报 数据质量
目前报送情况-三级综合医院
一年前
现在
不到20%
100%
疾病手术编码10多种格式 出现全院无手术或死亡率95%，住院天数2 万天等
数据质量合格率95%
数据利用
数据利用率低
利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评 估体系并作为三级综合医院等级评审的信息 赋分基础
住院病案首页填写与质控
主要内容
病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控
目标
了解病案首页的作用，目前应用概况；
掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其 是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作 的选择；入院病情、离院方式等重点项目；
掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其 是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量 与自动质控。
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目 中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据： 1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号） 2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调
查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号 ） 3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
首页信息真实准确
第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一) 国家卫计委
（二）江西省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
◆我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页
≤ 70%
（三）现场评价 （四） 社会评价
…… 不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 ≥ 30%
江西省卫计委—应用
1、医院评审 2、日常监管评价-- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
DRGs研究与应用
4、医保付费：DRGs付费、单病种付费
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
医疗服务：
临床研究：
医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
质量评价、分级授权、人力资源…….
医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs …..
法律书证；医疗纠纷、生死、Байду номын сангаас残….
…….
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
卫计委医院评审---《医院评审暂行办法》 医院评价内容
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行
的综合评审（4年， 3年--新建、变级别） （一）书面评价
周期性评审 （二）医疗信息统计评价 综合评审
三、医疗质量 四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性 第三章 重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况 二、重点手术情况 第四章 说明
2015年前3季度江西省 三级综合医院住院服务绩效评价报告
附录一：三级综合医院绩效评价方案
附录二：第3季度低风险组和中低风险组疾 病类目列表及MDC编码表
附录三：第3季度三级综合医院17个重点病种 基本情况统计表
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号) ◆ 2013年--国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市
病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
二、病案首页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。
科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
。
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的 指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系统采 集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、 录入完成采集。
三级综合医院绩效评价方案设计
数据及来源： 基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病类目分组（DCGs）的方法
第一章 医院基本情况 一、出院病人情况 二、平均住院日 三、出院病人平均费用 四、出院病人死亡情况 五、医院收治病种 六、医院床位救治病人情况
第二章 综合医院绩效评价 一、医疗服务技术难度 二、医疗服务效率