神经外科常用手术器械使用心得

1. 吸引管

与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。

2. 双极电凝

由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此治疗颅脑损伤用的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后2－3秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小得多，但皮层和重要功能区使用双极

电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。

3. 脑压板

在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记，任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织。

一些国内外的专业书籍都多少有提到手术器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4册提到不同手柄器械的使用差异；Perneczky 热衷于在手术中显微器械的旋转与器械在手中的平衡，把手柄设计成圆形。

Rhoton常写手术器械的使用方法，有很多临床医师都认为正确的简单操作，也有值得推敲的地方。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。

电凝完善的表现：

1．血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性；

2．血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；

3．电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连；

4．一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。

操作要领：

1．较宽的镊尖（最常用0.9mm）和较低的电凝输出（最常用2.5）；

2．间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3．移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；

4．阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如A VM），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；

5．血管灼闭区的长度争取大于其直径的2～3倍。

6．电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。

脑内血肿须提防动脉瘤！！！

大家急诊常常能碰到“外伤性？or 高血压？”脑内血肿，当高血压出血部位不典型及外伤性出血与受伤方式不大吻合时，要考虑到存在脑血管畸形或动脉瘤的可能，手术前备血要充分，并把动脉瘤夹或暂时血流阻断夹准备上，以免搞个措手不及。

本人1年中共碰到了3个动脉瘤（1个大脑中假性动脉瘤，1个大脑中动脉瘤，1个大脑前动脉远端动脉瘤），其中大脑中假性动脉瘤出血最为迅速，随便找了个瘤夹用碘伏擦了一下就夹上去了，后来一看是个国产的瘤夹，血管损伤较重；以后一看到可疑的，就把物品都先准备好了，呵呵。

cool 兄有关脑内血肿须提防动脉瘤的意见。我的体会是必要的。不过术前详细询问病史，究竟是先头痛后摔倒、还是先摔倒后头痛很重要！同时，动脉瘤的出血多在蛛网膜下腔，脑内动脉瘤的出血位置多数在以下几个位置：

1额极内侧面近前纵裂处

2外侧裂附近

3外侧裂与中央沟连线附近

动脉瘤的出血都较浅表，高血压脑出血的位置一般较深。

关于冲水器的使用、电凝的使用、吸引器的使用等技巧，建议多找些书细心读一读，从Yasargil和Rand的著作，到国内的各种手术学，关于各种手术的技巧，真是不一而足。但读过却不一定马上能深刻领会，须与实践相结合。

关于翼点入路的keyhole钻孔，记得Seeger早在1986或1988年就描述过。随着近几年神经外科的迅猛发展，有些技术不断改进，有些逐渐淘汰；根据患者情况，有些技术也应改变，不宜一味照搬。比如做翼点入路，Yasargil本人也在改变，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就设想经枕骨颗入路，到90年代枕下极外侧入路发展成熟，很多人知道Sehker，Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger得分又算得什么？

应提醒的是：国内的书中有些手术技巧是错的，不知道作者当初是否完全清楚地实践过。有些技巧是不宜完全照搬的，如打开外侧裂的蛛网膜，动脉瘤手术和高血压脑出血手术是有区别的。我觉得：只有不断的实践，进行比较，才能深刻感受到各种手术技巧其中的优劣、并有所取舍。

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上图两个圆圈是指眶上颅骨钻的孔，一般我们都尽量往低处开，钻孔后我们可以用剥离子试探骨孔距离颅底还有多远，如果已经在颅底，就直接拿线锯开颅，如果还有距离，通常不超过半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上图所示的／＼两个斜形豁口，剪的距离就不用我说了吧？！这时候你再放入线锯，锯开后就会发现，哇，太完美了！另外，因为此处硬膜与颅骨的接触比较松散，尽管线锯可能没在线锯导板上，一般也不会划破硬膜，反正我是没干过这种事。

这些都是神经外科医生必须得掌握的基本功。至于具体的方法，就要看你所处理的病变的具体位置、大小及扩展方向，没有一成不变的东西！我们自已也在不断地总结。

我是这样教我的学生的：

1、骨孔尽可能靠颅底，锯时尽可能朝颅底方向拉；

2、对于某些大型的肿瘤，或向后颅窝、海绵窦等方向生长的病变，可采用去眶外侧缘的办法，一同将眶外侧缘锯开。

3、如果骨窗实在是离前颅底有一定的距离，可以将颅底骨缘的内侧铣去，以增加显露，必要时可以重新将眶缘做一骨瓣。

4、Samii教授做垂体瘤时，位置有时也高，可他采用不断调整显微镜的办法，达到了很好的显露（小肿瘤）。如果肿瘤很大就不一样了。