小儿发热的诊断及处理

• WHO规定，肛温在39°C以上、腋温38.5℃时应用 解热剂。
不同情况小儿退热方法不同
• 新生儿期发热不宜采用药物降温，可以松开包被，降低温 箱温度。因为新生儿体温调节功能尚未发育完善。婴幼儿 一般感染所致的发热最好先采用适当的物理降温措施。
• 3个月以下婴儿肛温大于38.5°C时均应认为有感染或严重 感染存在，应首先进行抗感染治疗，而不主张先用解热剂。
血尿常规 评估临床症
状和体征
尿液检查、血常规、CRP、血培养、 腰椎穿刺（特别1岁以内）、
X线胸片（体温＞39℃+血WBC20×109/L）
全血检查、血培养、CRP、 尿液检查、腰椎穿刺和 X线胸片、水电解质和 血气分析
实验室检查
血常规检查：血红蛋白、血小板和白细胞 尿常规、大便常规 C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT） 血、尿、粪便或痰培养 X胸片 脑脊液检查 脑电图检查
3个月以上儿童常用退热剂剂量： 对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg)，口服，隔时间≥4h， 每天最多4次（最大剂量为2400mg/d）,用药不超过3天。 布洛芬5-10mg/kg（＜400mg/d），口服，每6h一次，每天最 多4次。
3个月以内的婴幼儿建议采用物理降温方法
单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基 酚强且维持时间久，特别是用药后4、6h，但口服对乙酰 氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显。
< 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为 嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减 少和胆汁样呕吐。
临床评估
发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和 毛细血管充盈时间，当出现不能用发热解释的心率增快、 毛细血管充盈时间≥3s时，提示存在严重疾病的可能，并 需监测血压；发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾 病的预警因素之一。
注意:①3岁以下不应用；②胸腹部不可擦，以免引起心 率减慢及腹泻；③动作要轻柔，皮肤擦至发红为宜，不要将 皮肤擦破。 (4) 冷盐水灌肠：婴幼儿用冷盐水150-300ml，儿童用300500ml，冷盐水温度为20℃左右。
㈠ 解热镇痛抗炎药 ㈡ 肾上腺皮质激素
二、药物降温——解热镇痛抗炎药
对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，腋温38.5℃ 或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。
脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤弹性 改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪心、率 增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比，毛细血管 充盈时间延长较其他临床表现特异度高，为85%。
症状 体征 皮肤 颜色 活动
呼吸
脱水
其他
建议 选
择实 验
室检 查
重复 评
正常
黄色预警（危险因素）
橙色警戒（中毒症状）
注意：皮肤和冰袋之间要用毛巾或手绢隔开，以免患儿 不舒服或局部组织冻伤。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心 率减慢或腹泻。
(3) 酒精擦浴：将纱布浸透在30~50％的酒精或白酒中(加等 量温水或加热到30℃左右)，拧成半干后进行擦浴。
按全身方向如下，上肢：腋下→颈侧→上臂外侧→手背； 腋下→上臂内侧→手心；下肢：侧髋部→大腿外测→足背； 腹股沟→大腿内侧。
腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行 腰椎穿刺检查。适用于新生儿、1～3个月婴幼 儿一般情况不佳者、1～3个月婴幼儿WBC < 5 ×109 ·L - 1或> 15 ×109 ·L - 1。
发热的对症治疗
• 临床常用的降温措施主要有两种， 一种是物理降温 一种是药物降温
• 具体应用哪一种降温方法为好，应该根据患儿的 年龄、体质和发热程度来决定。
(2) 温水洗浴：将门窗关好，不可有对流风或直吹风，室温 在24~26℃之间，水量以没至躯干为宜。托起关肩部，身 体卧于盆中，时间以5~10min为宜，半小时后测体温。注 意：水温不可过冷或过热，浴中需加水时应在远离患儿 处搅动。病情重及精神、面色、呼吸出现异常应立即停 止。
(3) 温湿敷：30度左右温水沾湿大毛巾。注意事项同上。按 着热的扩散原理，随孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸 泡于低于病儿体温1~2度的温水中，拧干后辅放在患儿 的胸腹部，或裹住患儿身体，只需露出面部及足底约 10min左右更换一次。如病儿脸色发紫、发抖、四肢发 凉时，应停止使用。
小儿发热的诊断及处理
正常体温
测定部位
测量时间（min）
肛门（直肠5cm）
2-3
口腔(舌下)
2-3
皮肤(腋下)
》5
正常值（℃） 36.2~38 36~37.4 36~37
直肠温度一般比口腔高0.3~0.5℃,腋窝温度 比口腔温度低0.2~0.4℃。
发热的概念
➢ 当机体在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引 起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正 常范围，称为发热（fever）。体温超过其基础体 温1℃以上时，则应考虑有病理情况存在。
严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法
① 先用布洛芬10mg/kg, 4h后对乙酰氨基酚15mg/kg。 ② 对乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。
★每4h交替使用，疗程不超过3d。
注意事项
• 安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。
• 阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退 热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影 响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾 病时，增加Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退 热剂在儿童中应用。
• 可根据临床症状或体征来预测发生严重疾病的危险性。 一般情况下，可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸 状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时 可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的 存在可能。
临床评估
严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸 气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、 湿啰音、肿块>2 cm和面色苍白或前囟饱满。
➢ 发热的分度(以口腔测量为准)可分为:
低热 37.3~38℃
中等度热 38.1～39℃
高热 39.1～41℃ 超高热 41℃以上
病因
感染性疾病：
发热的首位原因 全身性或局灶性 病原体：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生
虫等。
非感染性疾病来自百度文库
结缔组织疾病：川崎病、系统性红斑狼疮、皮肌炎等 肿瘤：白血病、淋巴瘤等； 甲状腺功能亢进 重度脱水 其他
＞12个月呼吸频率为＞40/min
中至重度吸气性凹陷
氧饱和度≤95%，闻及湿啰音
正常皮肤、 眼睛和黏膜
湿润
黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时 间≥3s和尿量减少
皮肤弹性减弱
皮疹压之不退、前囟饱满、
发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、
颈项强直、惊厥状态、
肢体瘫痪和肿块＞2cm
神经系统阳性体征、胆
汁样呕吐
(4) 温水浸足法：用低于体温2℃~3℃的温水浸足30min。
3.冷敷降温法
温水降温法及解热剂无效时，在应用冬眠灵的基础上使用。 (1) 冷湿敷法：将毛巾浸湿在冰水或冷水中后拧成半干，将 毛巾放在病孩头上，待毛巾变暖后更换，两块小毛巾可交替 使用。高热时还可以放在额部、腋下、大腿根部。 (2) 冰敷法：将10%盐水冰袋外边用布包好，将冰袋按平， 置于前额或置于枕后
• 但对麻疹等出疹性疾病的患儿不宜采用冷敷和酒精擦浴降 温，以免刺激皮肤，影响皮疹透发。药物降温需注意剂量 不要太大，以免使患儿出汗过多引起虚脱或电解质紊乱。
• 易发热惊厥或肛温在39℃以上时，可用非甾体类解热药物 如对乙酰氨基酚、布洛芬等。
一、物理降温法
辐射降温法 温水降温法 冷敷降温法
辐射降温法
病因
某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造 成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热
①物理性，如中暑 ②化学性，如重度安眠药中毒 ③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能 失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点
临床表现
• 是小儿的常见病症，许多疾病的始发症状，最常见者为 上呼吸道感染。可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但 发热又是一系列潜在或严重疾病的先兆，伴随多样的临 床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严 重疾病或自限性疾病
小儿高热时，若周围环境温度不很冷，采 用揭去被子、解开衣服等是促进人体散热的 最好方法。主要适用于新生儿。
温水降温法
(1) 温水擦浴：解开患儿衣服，如室温在22℃以上可脱去所 有衣服。用小毛巾在温水(32-34℃)中浸透，给患儿进行 擦浴，持续擦洗前额、枕部、颈部、腋窝、腹股沟部等 大血管流经处及四肢20min左右。
皮肤、嘴唇 和舌颜色正常
苍白（家长主诉）
苍白，花纹，仓灰和发绀
反应正常、 清醒、正常 哭声或微笑
对周围环境无正常反应、常刺激方能清 醒、动作减少和无微笑
对外界事物无反应，病态面 容、各种刺激不能唤醒、虚
弱、哭声尖或持续哭叫
鼻翼扇动，
呻吟
气促：6-12个月呼吸频率为＞50/min， 气促：呼吸频率＞60/min
• 鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证 据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于 儿童退热。
注意事项
使用退热药物时，剂量不宜过大，以防患儿出汗过多 导致虚脱。
发热时鼓励患者多喝水。
小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40℃时，应及 时对症处理。
病因不明时，不要滥用抗菌素。
使用冰块进行物理降温时，应注意患者的反应。