肾病辨治思路与方法(宋立群,于思明 主编)思维导图
肾病综合征的诊断思路与技巧
鉴别原发性肾病综合征与继发性肾病综合征
通过详细询问病史、体查及实验室检查，排除继发性病因如糖尿病、乙肝病毒感 染、系统性红斑狼疮等。
鉴别肾小球肾炎与肾小管间质性肾炎
观察尿沉渣镜检、肾活检病理类型及临床表现，肾小管间质性肾炎常伴有肾功能 不全，而肾小球肾炎较少见。
并发症处理
01
02
03
水肿
评估水肿程度，限制水盐 摄入，使用利尿剂减轻水 肿。
药物治疗
利尿剂
用于消除水肿，常用噻嗪类利尿剂和 袢利尿剂。
糖皮质激素
抑制炎症反应，减少尿蛋白，常用泼 尼松和甲泼尼龙。
免疫抑制剂
如环磷酰胺、环孢素等，用于控制免 疫反应，减少尿蛋白。
其他药物
如抗凝剂、降脂药等，根据病情需要 选用。
其他治疗手段
血液净化
对于严重水肿、急性肾衰竭等情况，可采用血液透析、血浆置换等净化技术。
肾移植
对于终末期肾病综合征患者，可以考虑肾移植手术。
05
病例分析
病例一：原发性肾病综合征
总结词
原发性肾病综合征是肾病综合征中最常见的类型，通常由免 疫介导的肾小球炎症引起。
详细描述
原发性肾病综合征通常表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、 高脂血症和水肿等症状。在排除继发性病因后，通过肾活检 可确诊。治疗主要包括糖皮质激素和免疫抑制剂。
肾病综合征的诊断思 路与技巧
contents
目录
• 肾病综合征概述 • 诊断思路 • 诊断技巧 • 治疗策略 • 病例分析
01
肾病综合 起的肾小球基底膜通透性增加， 导致血浆内大量蛋白质从尿中丢 失的临床综合征。
分类
原发性肾病综合征、继发性肾病 综合征、遗传性肾病综合征等。
肾脏疾病的诊断思路ppt课件
入院临床诊断：慢性肾小球肾炎院
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11
光镜病理描 述
病毒检测
免疫荧光 病理诊断
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12
病理诊断：系膜增生型IgA肾病
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13
入院临床诊断：慢性肾小球肾炎院
病理诊断：系膜增生型IgA肾病
出院临床诊断：慢性肾小球肾炎（系习愉快！
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2
肾脏疾病的临床表现——高血压
肾实质性高血压
— 占全部高血压 5%-10% — 继发性高血压 第一位
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3
肾脏疾病的临床表现——其他
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4
肾脏疾病的分类——病因
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5
肾脏疾病损害的部位
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6
常见原发性肾小球疾病临床/病理分型
临床病史、实验室检查
肾穿刺检查
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7
常见原发性肾小球疾病临床分型要点
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8
肾脏疾病的临床表现——血尿
尿色异常/尿潜血阳性、尿沉渣有红细胞
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1
肾脏疾病的临床表现——蛋白尿
尿试纸条法——快速、对白蛋白敏感、受尿量的影响、假阴性率高
24小时尿蛋白定量——金标准；尿蛋白四项
尿白蛋白与尿肌酐比值（ACR）（晨尿或随意尿 ）
ACR=Umicropr/Ucrea ×8.84
（ mg/g） （ mg/L） （mmol/L)
常见原发性肾小球疾病病理诊断
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9
完整诊断
原发病诊断
临床诊断
病理诊断
光镜
荧光
组化
电镜
急性肾炎 急进型肾炎 肾病综合征 慢性肾炎 隐匿性肾炎
毛细血管内增生
新月体肾炎
系膜增生
肾病科常见疾病诊断思路共26页PPT
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
肾病科常见疾病诊断思路
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
肾病综合征的诊断思路与治疗
肾病综合征的诊断思路与治疗卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞肾病综合征（NS是一临床症候群，分为原发与继发两大类，皆由肾小球疾病引起。
在诊断原发性肾病综合征时，必须严格按照下列三步进行：①是否肾病综合征？②是否原发性肾病综合征？③是哪种肾小球疾病引起的肾病综合征？1.肾病综合征的诊断肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）;③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。
前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或① ②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。
大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。
白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g）, 即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。
低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。
肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。
脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降而脂蛋白降解减少，这双重因素导致了高脂血症。
因此，准确测定尿蛋白量是诊断肾病综合征的前提，尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量检查。
2.原发性肾病综合征的诊断肾病综合征诊断成立后，还必须除外先天遗传性疾病及全身系统疾病导致的继发性肾病综合征，才能为原发性肾病综合征。
能引起肾病综合征的遗传性肾脏病不多。
在儿科，主要见于先天性肾病综合征，包括芬兰型及非芬兰型，皆为常染色体隐性遗传。
此病常在新生儿（芬兰型）或婴幼儿期（非芬兰型）发病，呈现肾病综合征及进行性肾损害，数年后即至终末肾衰竭。
此病发病率不高，国内罕见，应根据发病年龄、临床病理表现及家族史来诊断本病。
在内科，能引起肾病综合征的遗传肾脏病更少，仅见于极少数alport 综合征病人。
肾脏疾病诊疗逻辑思维
– 肾炎性水肿 – 肾病性水肿 – 肾衰性水肿
n 心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎） n 肝源性水肿 n 药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体
阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、 甘草、利尿剂 n 内分泌性水肿 n 营养不良性水肿 n 特发性水肿
血尿诊断程序
染 色
红 色 尿 假 性 血 尿 （ 如 月 经 \ 痔 疮 出 血 污 染 ）
血 尿
外 科 性 血 尿
真 性 血 尿
内 科 性 血 尿
内科性血尿
全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影
诊断 确诊性检查
分析检查结果 确认推测的疾病
确定诊断
制定个体化治疗方案
验证诊断
三、临床医生诊断流程
程序：
l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识 并形成概念（第一假设诊断）
l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和 内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）
l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。 l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。 l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，
病理性蛋白尿的病因诊断
常见于原发性和继发性肾小球 疾病，必要时进行肾活检以判断 其确切病因。
注意事项
（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切 的对应关系；
（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重 要因素；
（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加 重，但由多变少，并非全是转佳；
肾脏疾病的诊断思路与技巧
判定是否为肾病综合征
低蛋白血症 大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上 皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失 和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指 血浆白蛋白≤30 g/ L 。除血浆白蛋白减少外,血 浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因 子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、 内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
确定原发性肾病综合征病理类型
系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) (1) 临床特点: ①占肾活检病例的50 % ,在原发性
肾病综合征中占30 %; ②男性多于女性,好发于青 少年; ③50 %有前驱感染史; ④70 %患者伴有血 尿; ⑤病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生 率逐渐增加。 (2) 病理特点: ①系膜区细胞增多; ②基质增宽; ③有C1q沉着; ④内皮细胞无增生; ⑤基膜无改变; ⑥上皮细胞无改变。
了解并发症
血栓及栓塞
血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因: (1) 血液浓 缩(有效循环血量减少) ;(2) 高脂血症造成血液粘稠度增 加; (3) 血液中抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失,造成抗凝功能低 下; (4) 抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下; (5) 免疫损伤,凝血因子的激活; (6) 血小板功能亢进; (7) 利尿剂的应用; (8) 糖皮质激素的应用。因此,肾病综合 征容易发生血栓、栓塞的并发症,其中以肾静脉血栓最为 常见(发生率为10 %～40 % ,其中3/ 4 病例因慢性形成, 临床并无症状) ;此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下 腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓 塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后的重要因素。
排除继发性肾病综合征 确定原发性肾病综合征
肾淀粉样变 好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累 及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于 慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、 肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确 诊。
辨治肾脏疾病的思路特点举隅
辨治肾脏疾病的思路特点举隅导师在长期的医疗实践和科研活动中，对肾脏疾病的诊治积累了丰富的经验，形成了独特的见解，临床疗效确切，既继承了各名家之长，又结合自己的心得，形成了一套系统的独具特色的辨治方法。
兹将吾师之经验、思路特色略呈于下，以期共同探讨。
一、"毒、瘀"立论，首倡“固邪”为发病前提。
祖国医学认为人体是一个统一的整体，各脏腑、气血、经络等相互联系，而且人与大自然亦保持着协调统一，所以疾病的产生不外乎内、外之因及七情等不内外因导致人体阴阳失调的结果。
吾师认为各种肾脏疾病的产生亦是内、外因相互作用的结果，外因通过内因起作用的结果。
并强调内因中的“固邪”为本病的发病前提。
1、业师认为，肾脏疾病不论其内外因如何交互作用于人体，其总病机可概括为"邪结毒瘀,贼逆机体"。
吾师云：“毒者，其由二端,一者外邪内攻,正虚邪恋,蕴久不化,贼逆机体而为毒”。
如尤在泾在(金匮要略心典)所言“毒,邪气蕴蓄不解之谓”。
二者，脏腑失调，邪气阻滞，内攻作乱，如（素问·六微旨大论）指出:“亢则害，承乃制，制则生化”。
若承制失偏，诸如“气有余便是火”、“阳常有余，阴常不足”，甚至五志过极之“五志化火”等病理改变皆可形成毒邪之内蕴，是故，无论外邪或内患，致使毒邪之形成进而害人，必定存在“正虚、毒邪犯逆、承制失常”等一系列的致病过程与机体反应。
此外毒邪一旦蕴蓄不解，将转归入络入血，进而行成新的病理产物——“毒瘀阻络，水饮泛滥”等病变。
而这些病理现象由于邪气久伏，蕴蓄难化，外不得出，内不得化，故而形成为“固邪”。
肾脏疾病的发生和发展往往因外邪侵袭人体并与“固邪”相合，内外相引；或体内“固邪”较盛，乘机体阴阳失调之机而发病。
2、肾脏疾病治疗当掌握复杂病机、分清主次先后：吾师认为各种肾脏疾病的病变之根本在于水道失畅、水邪为患，在外可水肿，在内可见小便不利等，可将其概括为“水病”。
本病的病位主要在肾与膀胱，并涉及脾、肺、肝胆、三焦等诸多脏腑经络。
《肾病辨证》PPT课件
VS
详细描述
肾病的治疗方法有多种，其中药物治疗是 最常用的方法之一，包括激素、免疫抑制 剂等。透析治疗则是通过人工方法替代肾 脏的排泄功能，包括血液透析和腹膜透析 。对于终末期肾病患者，肾移植是一种有 效的治疗方法，可以恢复肾脏功能并提高 患者的生活质量。
01
肾病辨证理论
肾病辨证的原理
整体观念
动态变化
详细描述
肾病的症状表现多种多样，常见的有水肿、高血压、蛋白尿和血尿等。水肿通常表现为眼睑、颜面部 及双下肢的水肿；高血压则是肾病患者常见的并发症之一；蛋白尿是指尿液中出现蛋白质，提示肾脏 滤过功能受损；血尿则是指尿液中出现红细胞，提示肾脏实质性病变。
肾病的治疗方法
总结词
肾病的治疗方法包括药物治疗、透析治 疗和肾移植等。
治疗方法
根据不同证型，采用健脾补肾、 活血化瘀、利水渗湿等治疗方法 ，减轻蛋白尿和水肿，调节免疫 功能，预防并发症。
预后
肾病综合征的预后与病情轻重、 治疗是否得当及患者自身管理有 关，需长期治疗和观察。
病例三：慢性肾功能衰竭的辨证治疗
总结词
本病例探讨了慢性肾功能衰竭的中医 辨证治疗方法，包括对病因、症状、 治疗方法及预后的深入分析。
避免长期使用肾毒性药物
如非甾体抗炎药、抗生素等，需长期用药时 应定期检查肾功能。
控制慢性病
如高血压、糖尿病等慢性疾病，积极治疗， 控制病情发展。
预防感染
注意个人卫生，预防泌尿道、呼吸道等感染 ，如有感染及时治疗。
肾病保健知识
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了解肾病相关知识
学习肾病的症状、治疗方法、 预防措施等，提高自我保健意
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