肠道外营养管理规范

肠道外营养管理规范肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。

目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。

静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

一．适应证肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

(一)肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。

3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

(二)肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。

肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。

可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。

慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。

肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。

COPD病人理想的葡萄糖和脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人使用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。

④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

二．禁忌证（一）血流动力学不稳定。

（二）终末期肝肾功能衰竭。

（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。

三．支持途径（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14天）使用。

优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期使用会引起静脉炎。

（二）中心静脉1. 经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（>2周）使用。

优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。

可输入高渗液体；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。

注意：严格按规范护理2. 锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。

缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

四．输注方式（一）多瓶输液氨基酸和葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管和脂肪乳剂体外连接后同时输注。

优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。

缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。

注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。

（二）全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。

优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。

缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。

（三）二合一（Two-in-One）全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：1. 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。

混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液和氨基酸溶液后，再和经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。

详见下图。

2. 保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。

建议现配现用。

国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。

乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。

3. 注意事项：①All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。

③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。

和水。

热卡（（二）氨基酸成年人蛋白质使用的安全剂量为0.75g/kg.d。

肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。

肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到100:1。

应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。

（三）脂肪乳剂1. 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。

成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。

2. 为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。

如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。

3. 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。

第1天使用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT 的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h) ，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g / (kg.h)。

4. 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。

（四）葡萄糖1. 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)；2. 根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。

经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。

（五）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。

包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。

成人生理需要量2000~2500ml/天。

（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。

表1 人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-2400 80-120 40复方糖电解质输液2000 100 40 5%G NS 2000 308 -10%G 2000 - -表2 几种补充输液的电解质含量及简便方案Na+（mmol/L）K+（mmol/L）C l-（mmol/L ）C a++ （mmol/L）H CO3-（mmol/L）血浆142 4 103 2.25 27 乳酸林格液130 4 109 1.5 28林格液147 4 155 2.25 --复方电解质输液60 25 49 --- 25 （七）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。

需要量见表3。

表3 每日维生素推荐摄入量RNI/AI AIA（视黄醇）ugRE 800,700 3000ug 5 20D（维生素D3）E（α-生育mg 14* 800(美国标准)酚）K1mg 0.12B1（硫胺素）mg 1.4, 1.3 50B2（核黄素）mg 1.4, 1.2B6（吡哆醇）mg 1.2* 100尼克酸mg 14,13 35B12ug 2.4*叶酸ug 400 1000生物素ug 30*C mg 100 1000泛酸mg 5.0** 为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU维生素A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD；（八）微量元素推荐量见表4，临床上一般使用微量元素混合制剂。

表4 每日微量元素推荐摄入量RNI/AI UL锌mg (umol) 15.5,11.5 45,37铜mg (umol) 2.0* 8.0铁mg (umol) 15, 20* 50,50锰mg(umol) 3.5*(美国AI2.0~5.0)硒ug(umol) 50 400铬ug(umol) 50* 500钼ug(umol) 60* 350碘ug(umol) 150 1000氟mg(umol) 1.5* 3.0* 为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量六．肠外营养的药物配伍（配制时和输注时）（一）胰岛素1. 通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。

2. 胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。

因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。

（二）肝素1. 肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。

2. 但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。

3. 若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。

七．肠外营养支持的监测方法和指标（表5）表5 肠外营养监测表项目第一周稳定后摄入量能量（kcal/(kg.d)）qd qd 蛋白质（g/(kg.d)）qd qd体液平衡体重qd~qod biw~tiw 水肿、脱水表现qd qd出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qd qd其他临床体征体温其他生命体征皮肤黄疸、淤点淤斑实验室检查血气分析必要时必要时血常规biw~tiw qw~biw血Na，K，Cl biw(或调整用电解质用量后第1天)qw(或调整电解质用量后第1天)血Ca biw qw血P，Mg qw prn凝血功能肝功能qw qw~q2w肾功能qw qw~q2w血浆总甘油三酯，总胆固醇* qw prn血糖参见“高血糖”同左尿糖（无法监测血糖时）同上同上*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。