事故致因理论

瑟利模型及安德森模型
金矿山人因失误模型 具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。
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威格里沃斯事故模型
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事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
具有代表性的瑟利模型及安德森模型。
（1）瑟利模型，1969年美国人J.Sury提出
认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分 为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶 段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确， 则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和 损失。
常用的事故模式
1) 因果类型
（1）连锁型：认为任何一种可预防的事故
的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的
结果。
A1
A2
A3
A4
事故
（2）多因致果型：多种各自独立的原因在同
一时间共同导致事故的发生。
A1
A2
事故
A5 A4 A3
（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，
互相交叉、复合造成事故。
接近事故后果时间最近的直接原因, 叫一
理论内容：
事故遭遇倾向（Accident Liability）： 指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事 故的倾向。
研究表明：事故的发生不仅与个人因素有 关，而且与生产条件有关，因此提出：用事故 遭遇倾向代替事故频发倾向。
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事故致因理论
事故致因理论-事故频发倾向论
特点：
许多研究结果证明，事故频向倾向者并不存在， 这一理论结论不科学；
事故致因理论
事故致因理论
IV. 60 年代初期, 由于火箭技术发展的需要,西方各国着手开发 系统安全工程。美国在1962年4 月公开发表了“空军弹道 导弹系统安全工程”的说明书。同年9 月拟定了“武器系 统安全标准”。 V. 1965 年科罗敦( Kolodner) 在安全性定量化的论文中介绍 了故障树分析( FTA) 。这一系统安全分析方法, 实质上也 是基本源于事件链理论。 VI. 1970 年帝内逊(Driessen) 明确地将事件链理论发展为分支 事件过程逻辑理论。FTA 等树枝图形,实际上是分支事件 过程的解析。 VII. 1961 年由吉布森( Gibson) 提出的, 并在1966 年由哈顿 (Haddon) 引申的“能量转移理论”, 阐述了伤亡事故与能 量及其转移于人体的模型。
事故致因理论
事故致因理论
VIII. 1972 年贝纳(Benner) 提出了起因于“扰动”而促成事故的理论, 即P 理论( Perturbation Occurs) ,进而提出“多重线性事件过程图解法”。 IX. 1972 年威格尔斯沃思(Wigglesworth) 提出了以人的失误为主因的事 故模型。 X. 1974 年劳伦斯(Lawrence) 根据上述原理,发展为能适用于复杂的自然 条件, 连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型, 并在南非 金矿作了试点。 XI. 1975 年约翰逊(Johnson) 研究了管理失误和危险树(MORT) , 这是一 种系统安全逻辑树图的新方法, 也是一种全面理解事故现象的图表 模型。 XII. 1980 年泰勒斯( Talanch) 在《安全测定》一书中介绍了变化论模型; 1981 年佐藤吉信依MORT又引申出从变化的观点说明“事故是一个 连续过程”的理论。
事故致因理论
事故模式理论： 是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学 抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论， 是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基 本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。
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事故致因理论
事故致因理论
说明：
（1）事故致因理论是从大量典型事故的本质原 因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能 够为事故的定性定量分析。
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
优点： (1)如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被 破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目 的。指出了预防事故发生的途径和考虑的因素。 (2)强调了第三块骨牌在事故预防中的重要作用， 得出：企业安全工作的中心就是防止人的不安 全行为和物的不安全状态。 不足： 它对事故致因连锁关系描述过于简单化、 绝对化，过多地考虑了人的因素。
热能
电能
电离辐射 细胞和亚细胞成分与功能的破坏 化学能
伤害一般要根据每一种或每一组的具体物 质而定
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
影响能量交换 类型 氧的作用 产生的损伤或障碍的种类 举 例 与 注 释
生理损害，组织或全身死亡
热
能
生理损害，组织或全身死亡
事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
果,依此类推。
事故致因理论
事故致因理论-事故频发倾向论
理论内容：
事故频发倾向（Accident Proneness： 指个别人有容易发生事故的、稳定的、个人的 内在倾向。
一般来说，在进行生产操作时往往精神 动摇，注意力不集中，不能适应迅速变化的外 界条件，从而导致事故。
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事故致因理论
事故致因理论-事故频发倾向论
(3)H：人的不安全行为和物的不安全状态(H)
(4)D：事故(D)
(5)A：伤害(A)
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
表示五个骨牌紧密相挨时，一个倒下，其 它的也相继倒下。而五个骨牌是代伤亡事故的 五个因素，说明按因果顺序，只要第一、二、 三都发生，那事故也发生了。因为事故在时间 的过程中显现出来，是这一过程的结果。
（2）事故致因理论是一定生产力发展水平的产 物
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事故致因理论
事故致因理论
学习事故模式理论的必要性？ 问题出发型 对付事故的办法 问题发现型 为了提高人们的 安全认识水平， 更好地防止事故 的发生，不仅需 要了解对付事故 的方法，也需要 了解事故模式理 论。
事故致因理论
事故致因理论
作用：
• 有助于人们认识事故本质
注意：
在一定条件下，某种形式的能量能否造成 伤害及事故，主要取决于： 人所接触的能量的大小
接触的时间长短和频率、力的集中程度 受伤害的部位 屏障设臵的早晚等。
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美国矿山局的札别塔基斯建立的事故因果连锁模型
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
能量转移理论的优点： 1.把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的 直接原因,从而决定了以对能量源及能量输送装 臵加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手 段这一原则； 2.以该理论建立的事故统计分类一定情况可以 全面概括,阐明伤亡事故类型和性质的统计分类 方法。
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事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
（2）安德森模型—针对具体 危险而言
安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问 题，所涉及的是：
① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不 稳定性）；
③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的 行为的波动相一致。
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企业：目标、策略
社会：市场、法律
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人、机和环境 感觉 对危险的构成有警告吗？ Y 感觉到了这警告吗？ N 认识到了这警告吗？ Y N Y N N
认识
知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？
危险 构成
Y
N
Y 行为响应 能够避免吗？ Y N 无危险 感觉
迫近的危险
对危险的显现有警告吗？ Y 感觉到了这警告吗？ 认识到了这警告吗？ Y N N
工作过程 1.过程是可控制的吗？Y Y N 2.过程是可观察的吗？ N 3.察觉是可能的吗？ Y N Y 4.对信息的理智处理是可能的吗？ N Y 5.系统产生行为波动吗？ N 6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？ Y N 7.能把系统修改成另一个更安全 Y N 的等价系统吗？ Y N 8.属于人的决策范围吗？ 系统良好 客观的危险 瑟利模型
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
1961年吉布森、1966年哈登等人提出。 其基本观点是： 事故一种不正常的或不希望的能量释放，没有 预料或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 能量引起的伤害分为两大类： 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的 损伤阈值的能量而产生的。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交 换引起的。 譬如因机械因素或化学因素引起的窒息(如溺水、 一氧化碳中毒等)。
N 危险 释放
认识
知道如何避免危险吗？
Y
Y N 决定要采取行动吗？ 行为响应 能够避免吗？ Y N Y N 无伤害 伤害或损害 42
事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
优点：瑟利模型不仅分析了危险出现、释放直至导 致事故的原因，而且还为事故预防提供了一个 良好的思路。为了防止事故，关键在于发现和 识别危险。为了防止事故，应具备及时采取避 免危险行为的能力。 缺点：模型中体现的都是人的活动，对事故的成因 分析有些片面性。
次原因; 造成一次原因的原因,叫二次原因, 依此向下类推
为三次、四次、五次等间接原因。从初始原因(离事故后果
最远的原因) 开始向上,五、四、三、二、一次, 直至事故 后果, 是事故发生的因果顺序; 追查事故原因时, 则逆向 从一次原因查起。这说明因果是继承性的, 是多层次的。 一次原因是二次原因的结果; 二次原因又是三次原因的结
防止能量意外释放的措施：
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限制能量
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
防止能量意外释放的措施：
3 防止能量蓄积
如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高 度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能） 等，控制能量增加的限度。
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事故致因理论-能量意外释放论
防止能量意外释放的措施：
4 缓慢的释放能量
从职业适合性的角度来讲，通过人员分析选择 适合岗位工作，一定程度上减少事故的发生。 但实际上，人员有一定的职业适合性，虽该观 点有错，但也有一定可取之处。
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
各骨牌的含义：
(1)M：遗传及社会环境(M)
(2)P：人的缺点(P)
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事故致因理论-能量意外释放论
能量按其形式可分为机械能（动能、势 能）、热能、电能、化学能、原子能、辐射能 （包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物 能等。
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
能量类型 机械能 产生的原发性损伤 移位、撕裂、破裂和压榨，主要损及组织 炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何 层次 干扰神经--肌肉功能以及凝固、烧焦和焚 化，伤及身体任何层次 举例与注释
• 指导事故调查与分析
• 提出事故预防措施
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事故致因理论
事故致因理论
I. 1919 年格林伍德提出“有事故倾向的工人”的概念。 1926 年纽伯尔德和1939 年的法默与凯姆伯斯等人都曾 支持这种夸大工人性格特点在事故中的作用的观点, 认 为一个有事故倾向的工人具有较高的事故发生概率, 而 与工作任务、生活环境无关。这种“具有事故倾向的素 质论”因受到广泛的批判，早已被排出事故致因理论的 行列。1971年邵合赛克尔主张仅用于工种考选的参考。 II. 1936 年海因里希(Heinrich) 提出了应用多米诺骨牌原理 研究工人受伤害导致事故的五个顺序过程,即伤亡事故顺 序五因素。 III. 1953 年巴内尔(Barer) 又将上述理论发展为“事件链”, 提出导致事故发生的诸因素是一系列事件的链锁, 一环 连一环。它是事故因果理论的基础。
Y=是 N=否
为何使人 遇到危险
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金矿山人因失误模型
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事故致因理论
事故致因理论-管理失误论
在早期的事故因果连锁中，海因里希把遗 传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了 它的时代局限性。尽管遗传因素和人员成长的 社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是 影响人员行为的主要因素。 在企业中，如果管理者能够充分发挥管理 机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不 安全行为、物的不安全状态。
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
防止能量意外释放的措施：
5 设置屏蔽设施
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
防止能量意外释放的措施：
6 5 Title 在时间或空间上把能量与人隔离
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信息形式的屏蔽
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事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
由于人对外界刺激（信息）的反应失误造 成事故发生。 威格里沃斯事故模型
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
该理论的缺点：
不能用能量的量来统一衡量什么时候是否
会造成伤害，不能全面概括.
如钢筋插入心脏的能量可能比一袋子水泥
砸到身上的能量要小。
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
防止能量意外释放的措施：
1 用安全的能源代替不安全的能源
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事故致因理论-能量意外释放论