事故致因理论
事故致因理论简介
事故致因理论重要性
01
帮助企业和组织识别和评估潜在的事故风险，采取有
效的预防措施降低事故发生的概率。
02
提高人们对事故原因的认识，促进个体和组织在生产
生活中的安全意识和行为。
03
为制定安全政策和法规提供理论支持和实践指导，促
事故致因理论通常将事故的发生归因于个体、组织、环境等多方面的因素，并强调这些因素之 间的相互作用。
事故致因理论发展历程
01 早期的事故致因理论主要关注个体因素，如人的 行为、决策、生理或心理状态等。
02 随着工业发展和事故统计数据的积累，人们开始 关注组织因素，如管理、培训、工作设计等对事 故发生的影响。
加强跨学科的合作和交流，引入其他学科的先进 理论和技术，如系统工程、风险管理、人类行为 学等，以推动事故致因理论的发展和创新。
注重国际合作和交流，共同应对全球性的安全挑 战，分享经验和成果，以推动全球安全事业的进 步和发展。
THANKS
感谢观看
设计安全培训和教育课程
根据员工安全素质需求，设计相应的安全培训和教 育课程，包括安全基础知识、安全操作规程、应急 处置等内容。
实施安全培训和教育计划
按照设计的课程和计划，组织员工参加安全 培训和教育活动，提高员工的安全意识和技 能水平。
事故致因理论未来发展与挑
04
战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型工业安全管理的需求
工业4.0对安全管理的影 响
随着工业4.0的推进，智能化、网络化、自 动化的生产模式对传统工业安全管理带来挑 战，需要研究适应新生产模式的预防措施和 管理方法。
事故致因理论
实践案例分析：结合具体案例，分析事故致因理论在安全管理体系中的应用效 果，为类似场景提供借鉴和参考。
确定事故致因因 素：分析事故发 生的原因，识别 出关键因素，为 风险评估提供依
据。
评估风险等级： 根据事故致因因 素的风险大小， 确定风险等级， 为制定相应的风 险控制措施提供
参考。
推动行业发展：事故致因理论在许多行业中都有广泛应用，对于推动行业的安全和 健康发展具有重要意义。
PART THREE
定义：事故频发倾向是指个人或组织在一段时间内更容易发生事故的倾向性。
理论观点：事故频发倾向论认为，某些个人或组织由于某些原因，在生产或生活中 存在更高的发生事故的风险。
事故频发倾向的成因：包括个人或组织的技能水平、工作经验、心理状态、管理状况 等因素。
减少事故发生：通过分析事故原因，采取有效措施，降低事故发生的概率。
提高安全性：企业可持续发展需要保障员工和企业的安全，事故致因理论的应用有助于提高企业的安全性。
优化管理：事故致因理论可以帮助企业发现管理漏洞和不足，优化管理流程，提高管理效率。 增强竞争力：企业可持续发展需要不断提高自身的竞争力，事故致因理论的应用有助于企业增强竞争力。
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故中的作用，因此在应急管理中需要特别关注人的行为 管理和设备的安全性。
结合事故致因理论，应急管理部门可以开展针对性的宣传教育和培训，提高公众的安全意识和应急能力。
事故致因理论为安全文化建设提供理论支持和实践指导
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态对事故发生的影响，有助于提高员工的 安全意识和技能水平
制定风险控制措 施：针对不同风 险等级的事故致 因因素，制定相 应的风险控制措 施，降低事故发
事故致因理论案例
道路设计不当 不合理的路口设置
恶劣天气条件 雨雪天路面湿滑
交通信号设置不合理 绿灯时间过短
事故致因分析的案例 分析
通过对具体案例的分析，我们可以更深入地 理解事故致因理论在交通事故中的应用。案 例分析能够帮助我们找出事故背后的根本原 因，为事故预防提供重要参考。
事故预防措施
加强交通宣传教育 提高驾驶者安全意识
提高医护人员专业素养
02 持续培训与技能提升
改进医疗流程
03 优化治疗流程，提高工作效率
结尾
通过深入研究医疗事故案例和事故致因理论 的应用，我们可以更好地预防和减少医疗事 故的发生。医疗安全是医疗工作者和患者共 同关注的重要问题，希望我们的努力能够为 医疗行业的发展和患者的健康保驾护航。
●05
第五章 事故致因理论在建筑事故 中的应用
交通事故
超速行驶引发碰撞 交通信号故障 驾驶员疲劳驾驶
医疗事故
手术失误 药物配错 患者信息处理不当
展望未来
智能技术应用
01 提高系统自动化程度
风险管理创新
02 预防措施更新升级
政策法规完善
03 强化事故责任追究
结语
事故致因分析是事故预防的基础，只有深入 剖析事故背后的因素，才能真正避免类似事 件再次发生。未来的发展方向需要更多技术 创新与管理创新的结合，以及政策法规的不 断完善，共同为建立更安全的社会环境而努 力。
事故致因理论案例
汇报人： 时间：2024年X月
目录
第1章 事故致因理论概述 第2章 事故致因理论在交通事故中的应用 第3章 事故致因理论在工业事故中的应用 第4章 事故致因理论在医疗事故中的应用 第5章 事故致因理论在建筑事故中的应用 第6章 事故致因理论的总结与展望
安全科学原理—事故致因理论
事故频发倾向论
16
第三节
一、因果继承原则
事故因果论
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
事故现象是后果，与其前因有必然的联系。 因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结 果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，如此类推。
17
第三节
事故因果论
23
第三节
事故因果论
某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组 成伤亡事故后果——复合型 单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系 多为复合型。
24
第三节
三、起因物和施害物
事故因果论
起因物——造成事故起源的机械、装置、天然或人 工物件、环境物等。
施害物——直接造成事故而加害于人的物质
不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促 成其造成事故后果的。
12
第二节
事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。 马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生理论的由来和发展
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实 质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson) 和哈登(Hadden)提出了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式 的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量， 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能 量释放。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素，如下图所示。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），如下图所示。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，如下图所示。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论（Accident Causation Theory）是一个在安全管理和风险评估领域被广泛应用的概念。
事故往往不是偶然发生的，而是有其内在的原因和逻辑。
理解事故致因理论可以帮助我们更好地预防和应对潜在的危险情况。
1. 事故的本质事故是人类社会发展过程中难以避免的现象。
事故不仅会给个体和组织带来损失，还可能影响整个社会系统的稳定性和发展。
因此，深入理解事故的本质和致因机制显得尤为重要。
2. 事故的分类事故可以根据其性质和影响程度进行分类。
常见的事故包括机械事故、交通事故、化学事故等。
而事故的分类也有助于我们更有效地进行风险评估和控制。
3. 事故的致因事故的发生往往不是单一因素造成的，而是多种因素共同作用的结果。
常见的事故致因包括人为因素、技术因素、管理因素等。
只有综合考虑这些因素，才能更全面地理解事故的本质。
4. 事故防范措施为了降低事故的发生概率和减少事故带来的损失，我们需要采取一系列的预防措施。
这包括事前的风险评估、事中的应急处置和事后的事故调查与总结。
只有通过全方位的措施，才能有效地避免事故的发生。
5. 事故的管理与监控事故管理是一个涉及社会各个领域的复杂系统工程。
建立健全的事故管理体系和监控机制对于保障人民生命财产安全至关重要。
只有通过持续不断的努力，才能实现事故防范的根本目标。
综上所述，事故致因理论是一个涉及安全管理和风险评估领域的重要概念。
理解事故的致因机制、完善事故管理体系以及采取有效的预防措施，对于提高社会安全水平和保障人们生命财产安全具有重要意义。
希望通过不懈努力，我们能够减少事故的发生，创造一个更加安全和稳定的社会环境。
以上是关于事故致因理论的一些简要介绍，希望能够对您有所帮助。
事故致因理论浅述
事故致因理论浅述事故致因理论浅述事故致因理论是研究事故发生原因的学说，是预防事故发生的重要工具。
本文将浅述事故致因理论的主要方面，包括事故因果论、事故频发倾向论、随机故障模型、疲劳故障模型、能量意外释放论、轨迹交叉论、事故多米诺骨牌理论以及综合因素作用论。
1.事故因果论事故因果论认为事故是由一系列因果关系导致的。
这种理论强调对事故原因的深入挖掘，通过找出事故发生的根源，采取针对性措施，消除事故隐患。
在事故因果论中，因果关系通常分为直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故发生的直接诱因，如设备故障、操作失误等；间接原因则是引发直接原因的因素，如管理制度缺陷、人员培训不足等。
2.事故频发倾向论事故频发倾向论认为某些个体或组织具有事故频发的倾向性。
该理论强调对事故发生规律的研究，通过对具有事故频发倾向的个体或组织进行重点防范，降低事故发生的概率。
事故频发倾向论在安全管理中具有指导意义，但需要注意避免将个体或组织的特征与事故发生划等号。
3.随机故障模型随机故障模型认为事故是由随机因素导致的，具有不可预测性。
该模型认为事故的发生是不可预测的，因为许多因素如设备老化、环境变化等都可能导致事故发生。
在这种理论下，人们需要加强对事故的监测和预警，以便在事故发生时迅速采取应对措施。
4.疲劳故障模型疲劳故障模型认为事故是由于设备或零部件在长时间使用过程中产生的疲劳损伤导致的。
该模型认为事故的发生具有一定的周期性和规律性，可以通过对设备或零部件进行定期检查和维护来预防。
疲劳故障模型对于机械、电子等领域的事故预防具有指导意义。
5.能量意外释放论能量意外释放论认为事故是由于能量意外释放导致的。
该理论强调对能量的管理和控制，采取措施将能量限制在安全范围内，以避免事故的发生。
能量意外释放论对于能源、化工等领域的事故预防具有指导意义。
6.轨迹交叉论轨迹交叉论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态在同一时空相遇导致的。
该理论强调对人和物的安全管理，通过控制两者的时空轨迹，避免它们在同一时空相遇，从而预防事故的发生。
事故致因理论
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论就是对于形形色色的事故以及人、物环境等要素之间的无穷变化进行研究，从而找到防止事故发生的方法和对策的理论。
根据参考文献我们得知的最重要的两个理论是：1、多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论认为，事故是由下述A-E因素按一定顺序发生而造成的。
社会环境和管理上的缺陷A促使人为过失B的发生，又造成了人的不安全行为或物质及机械危险C的发生，C导致意外事件（包括险肇事故）D的发生，并因而产生人身伤害或物质损失E的发生。
这5个因素是彼此联系、相互依存、相互制约的因果关系，5个因素的连锁反应就构成了事故。
把A-E因素看成5张竖立的骨牌，随着时间的推移，这5个因素以一定的因果关系依次发生。
前面的骨牌倒下，则后面的骨牌也随之倒下。
如果是排除了触发危险的因素A，B，C中一个或多个，就会出现避免骨牌D和E倒下的空档，从而防止了事故的发生，不会引起人身伤害或物质损失E的发生。
由此可知，只要使事故发生的连锁系列中断，即清除D前面任一个或多个因素，就可以达到避免事故发生的目的。
实际上，就是要研究如何采用管理手段使事故发生的连锁中断，如特殊岗位持证上岗制度，可以杜绝不具有一定安全技术的人员从事危险工种；安全检查制度可以及早发现隐患等。
2、综合模型理论综合模型理论认为，在分析事故原因、研究事故发生机理时，必须充分了解构成事故的基本要素。
研究的方法是从事故的直接原因入手，找出事故的间接原因，并分清其主次地位。
直接原因是指最接近事故发生的时刻，直接导致事故发生的原因，主要可分为物质技术的（即物的不安全状态）和人为的（即人的不安全的行为）2个方面。
间接原因指管理上的缺陷，它使直接原因得以产生和存在。
管理缺陷与不安全状态的结合，就构成了事故隐患。
当事故隐患形成并偶然被人的不安全行为触发时，就必然发生事故。
通过对大量事故的剖析，可以发现事故发生的一些规律，据此得出了事故发生的综合模型理论。
可见，管理缺陷是事故发生的主要原因之一，这里的“管理”是狭义的管理，仅指对工作过程的管理。
第二章 事故致因理论
大不列颠哥伦比亚大学物理学家A.怀特海德曾经 制用了一组骨牌,共13张,第一张最小。长 9.53mm,宽4.76mm,厚1.19mm,还不如小手指甲 大.以后每张体扩大1.5倍,这个数据是按照一张骨 牌倒下时能推倒一张1.5倍体积的骨牌而选定的. 最大的第13张长61mm,宽30.5mm,厚7.6mm,牌 面大小接近于扑克牌,厚度相当于扑克牌的20倍. 把这套骨牌按适当间距排好,轻轻推倒第一张,必 然会波及到第13张.第13张骨牌倒下时释放的能 量比第一张牌倒下时整整要扩大20多亿倍.因为 多米诺骨牌效应的能量是按指数形式增长的.若 推倒第一张骨牌要用0.024微焦，倒下的第13张 骨牌释放的能量达到51焦。可见多米诺骨牌效应 产生的能量的确令人瞠目
第二节 海因里希工业安全理论
重点：海因里希事故因果连锁理论基本观点 难点：海因里希事故因果连锁理论多米诺骨牌体 系的理解 一、概述 1931年 美国的海因里希提出工业安全理论
第二节 海因里希工业安全理论
（1）工业生产过程中人员伤亡往往是处于一系 列因果连锁之末端的事故的结果，而事故常常起 因于人的不安全行为或(和)机械、物质(统称物的 不安全状态)。 （2）人的不安全行为是大多数工业事故产生的 原因。 （3）由于不安全行为而受到伤害的人，几乎重 复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言 之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自 物的方面的危险。
第一节 概述
3、管理的原因 管理的原因即管理的缺陷。
管理的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因 得以存在的条件。
第一节 概述
4、环境的原因 不安全的环境是引起事故的物质基础，是事故的直 接原因，指： （1）自然环境的异常 （2）生产环境不良
无的不安全状态、人的不安全行为以及环境的恶劣 状态都是是导致事故发生的直接原因。
事故致因理论
04
事故致因理论的应用
安全管理体系建设
明确安全管理方针
制定明确的安全管理方针 ，确保员工和相关方的安 全和健康。
建立安全管理机构
设立专门的安全管理机构 ，负责全面监控和管理公 司的安全工作。
完善安全管理制度
建立完善的制度和流程， 确保员工在工作过程中遵 守安全规定，降低事故风 险。
安全培训与教育
安全教育培训不足
01
企业和组织缺乏必要的安全教育培训，员工缺乏必要的安全意
识和技能，导致操作不规范、违章作业等问题。
安全宣传教育不到位
针对安全问题的宣传教育不足，员工对安全问题的重视程度不
够，缺乏自我保护意识。
事故教训吸取不彻底
03
未能彻底吸取事故教训，对事故原因进行深入分析，导致类似
事故再次发生。
概念
事故致因理论通常包括一系列导致事 故发生的因素，如人的错误、机械故 障、环境影响等。这些因素之间相互 作用，最终导致事故发生。
事故致因理论的重要性
01
02
03
预防事故
通过了解事故的原因，我 们可以采取措施来消除或 减少导致事故的因素，从 而预防类似事故的发生。
提高安全性
事故致因理论可以帮助我 们识别和解决潜在的安全 隐患，提高生产过程的安 全性。
02
结合其他学科领域的研究成果， 如人工智能、大数据分析、物联 网等，创新和发展新的事故致因 理论和方法。
国际化发展与合作
加强国际间的学术交流和合作 ，共同研究和推广先进的事故 致因理论和方法。
学习借鉴国外先进的安全管理 理念和方法，提高我国的安全 管理水平，减少事故的发生。
参与国际标准制定和规范，推 动我国在事故致因理论和方法 方面的国际影响力。
事故致因理论
二、典型事故致因理论介绍
五轨迹交叉理论
轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面,其基本思想是： 伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果.这些事件可概括为 人和物两个发展系列.
三、其它安全理论介绍
事故法则事故三角形
一切事故都是可能预防的来自于美国杜邦公司,家族企业,始于1802年,从生产黑火药、石化、到生化知
海因里希将事故因果连锁过程概括为5个因素
遗传及社会环境
人的缺点
人的不安全行为 物的不安全状态
事故
伤害
最基本的因素
先天缺陷 后天不足
直接原因
意外 事件
人身 伤害
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
海因理希事故因果连锁论,可以用5块多米诺骨牌来形象地加 以描述.如果第一块骨牌倒下即第一个原因出现,则发生连锁反应, 后面的骨牌相继被碰倒相继发生.
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
海因里希认为,安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止 人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程, 避免伤害的发生.
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
2、博德事故因果连锁理论 博德美国在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现 代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论. 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素,但每个因素的含义 与海因里希的都有所不同.
事故致因理论
安全经验分享
11.15火灾事故
事故发生时间 2010年11月15日
事故损失
58人遇难 70余人受伤
直接损失 约5亿人民币
直接原因
电焊工无特种作业人员资格证 严重违反操作规程
课堂基本要求
事故致因理论
2. 事故构成要素
工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度 伤害部位、 工伤事故 伤害部位 伤害种类和伤害程度三 项要素构成的。 伤害部位：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、 伤害部位 下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。 伤害种类：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、 伤害种类 烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、中毒、窒息等。 伤害程度：死亡、重伤、轻伤。 伤害程度
三、事故分类 《企业职工伤亡事故分类》（GB6441企业职工伤亡事故分类》 1986）按致害原因将事故分为 类： ）按致害原因将事故分为20类
（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机器工具 伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺； （7）灼烫；（8）火灾；（9）刺割；（10）高处 坠落；（11）坍塌；（12）冒顶片帮；（13）透水； （14）放炮；（15）火药爆炸；（16）瓦斯爆炸与 煤尘爆炸；（17）锅炉和受压容器爆炸；（18）其 他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害
工伤事故案例
1.工人甲在工作期间，遇到了操作难题，刚好碰到了来串岗的乙，甲于 是让乙帮忙操作，乙在操作期间因操作失误死亡。 2.一天下班后，工人甲因没有完成任务在公司加班，遇到了技术难题， 打电话给同一单位的好友乙，乙接到电话迅速赶来，在处理问题的过程 中，甲操作不当导致了乙重伤。 3.工人甲在上班途中遇到堵车，已经过了上班时间，最后快要赶到单位 的时候，本一辆车撞伤，责任确定甲是次要责任。 4.公交车司机李某，一次在喝酒后上班，驾车撞上了防护栏，导致其受 重伤。 5.某公司组织单位员工外出旅游，在旅游时，员工甲不慎滑倒，摔成重 伤。
二、 事故的基本特性
普遍性 随机性 必然性 因果相关性 突变性 潜伏性 危害性 可预防性
二、事故的分类 1. 伤害分类
事故致因理论
事故致因理论1、事故因果论1）事故因果类型发生事故的原因与结果之间，各项错综复杂，因与果的关系类型分为:（1）集中性：几个原因各自独立共同导致某一事故发生；（2）连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一要素发生再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生的事；（3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。
2）海因里希多米诺骨牌原理伤亡事故的因果顺序，这顺序五因素为：（1）社会环境和管理；（2）人为过失；（3）不安全行动和不安全状态；（4）意外事件；（5）伤亡（后果）。
多米诺应用骨牌原理，提出伤亡事故的发生是由五因素相互作用的结果。
即：社会环境和管理缺陷促成人为过失，人为过失又造成不安全行动或机械物质危害，不安全行动或机械物质危害促成了意外事件和由此发生的人身伤亡事故。
在意外事件和伤害发生之前，一切工作应以减少或消除环境内机械、物质的危害和人的不安全行为为原则。
安全管理的工作中心是人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术和控制技术的研究。
2、管理失误论管理失误论强调管理失误是构成事故的主要原因。
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成这一原因却常常是管理上的缺陷。
后者虽然是间接原因，却是发生事故的本质原因。
“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。
客观上一旦出现隐患，主观上人又有不安全行为，就会显现为伤亡事故。
3、扰动起源论（P理论）一个事件的发生势必由有关的人或物所造成的。
将有关的人或物统称之为“行为者”，其举止活动则称“行为”。
任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动)；称之为起源事件。
事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。
这种进程包括着外界条件及其变化的影响。
相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。
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瑟利模型及安德森模型
金矿山人因失误模型 具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。
39
威格里沃斯事故模型
40
事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
具有代表性的瑟利模型及安德森模型。
（1）瑟利模型，1969年美国人J.Sury提出
认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分 为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶 段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确， 则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和 损失。
常用的事故模式
1) 因果类型
（1）连锁型：认为任何一种可预防的事故
的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的
结果。
A1
A2
A3
A4
事故
（2）多因致果型：多种各自独立的原因在同
一时间共同导致事故的发生。
A1
A2
事故
A5 A4 A3
（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，
互相交叉、复合造成事故。
接近事故后果时间最近的直接原因, 叫一
理论内容：
事故遭遇倾向（Accident Liability）： 指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事 故的倾向。
研究表明：事故的发生不仅与个人因素有 关，而且与生产条件有关，因此提出：用事故 遭遇倾向代替事故频发倾向。
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事故致因理论
事故致因理论-事故频发倾向论
特点：
许多研究结果证明，事故频向倾向者并不存在， 这一理论结论不科学；
事故致因理论
事故致因理论
IV. 60 年代初期, 由于火箭技术发展的需要,西方各国着手开发 系统安全工程。美国在1962年4 月公开发表了“空军弹道 导弹系统安全工程”的说明书。同年9 月拟定了“武器系 统安全标准”。 V. 1965 年科罗敦( Kolodner) 在安全性定量化的论文中介绍 了故障树分析( FTA) 。这一系统安全分析方法, 实质上也 是基本源于事件链理论。 VI. 1970 年帝内逊(Driessen) 明确地将事件链理论发展为分支 事件过程逻辑理论。FTA 等树枝图形,实际上是分支事件 过程的解析。 VII. 1961 年由吉布森( Gibson) 提出的, 并在1966 年由哈顿 (Haddon) 引申的“能量转移理论”, 阐述了伤亡事故与能 量及其转移于人体的模型。
事故致因理论
事故致因理论
VIII. 1972 年贝纳(Benner) 提出了起因于“扰动”而促成事故的理论, 即P 理论( Perturbation Occurs) ,进而提出“多重线性事件过程图解法”。 IX. 1972 年威格尔斯沃思(Wigglesworth) 提出了以人的失误为主因的事 故模型。 X. 1974 年劳伦斯(Lawrence) 根据上述原理,发展为能适用于复杂的自然 条件, 连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型, 并在南非 金矿作了试点。 XI. 1975 年约翰逊(Johnson) 研究了管理失误和危险树(MORT) , 这是一 种系统安全逻辑树图的新方法, 也是一种全面理解事故现象的图表 模型。 XII. 1980 年泰勒斯( Talanch) 在《安全测定》一书中介绍了变化论模型; 1981 年佐藤吉信依MORT又引申出从变化的观点说明“事故是一个 连续过程”的理论。
事故致因理论
事故模式理论： 是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学 抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论， 是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基 本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。
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事故致因理论
事故致因理论
说明：
（1）事故致因理论是从大量典型事故的本质原 因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能 够为事故的定性定量分析。
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
优点： (1)如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被 破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目 的。指出了预防事故发生的途径和考虑的因素。 (2)强调了第三块骨牌在事故预防中的重要作用， 得出：企业安全工作的中心就是防止人的不安 全行为和物的不安全状态。 不足： 它对事故致因连锁关系描述过于简单化、 绝对化，过多地考虑了人的因素。
热能
电能
电离辐射 细胞和亚细胞成分与功能的破坏 化学能
伤害一般要根据每一种或每一组的具体物 质而定
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
影响能量交换 类型 氧的作用 产生的损伤或障碍的种类 举 例 与 注 释
生理损害，组织或全身死亡
热
能
生理损害，组织或全身死亡
事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
果,依此类推。
事故致因理论
事故致因理论-事故频发倾向论
理论内容：
事故频发倾向（Accident Proneness： 指个别人有容易发生事故的、稳定的、个人的 内在倾向。
一般来说，在进行生产操作时往往精神 动摇，注意力不集中，不能适应迅速变化的外 界条件，从而导致事故。
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事故致因理论
事故致因理论-事故频发倾向论
(3)H：人的不安全行为和物的不安全状态(H)
(4)D：事故(D)
(5)A：伤害(A)
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事故致因理论
事故致因理论-海因里希因果论
表示五个骨牌紧密相挨时，一个倒下，其 它的也相继倒下。而五个骨牌是代伤亡事故的 五个因素，说明按因果顺序，只要第一、二、 三都发生，那事故也发生了。因为事故在时间 的过程中显现出来，是这一过程的结果。
（2）事故致因理论是一定生产力发展水平的产 物
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事故致因理论
事故致因理论
学习事故模式理论的必要性？ 问题出发型 对付事故的办法 问题发现型 为了提高人们的 安全认识水平， 更好地防止事故 的发生，不仅需 要了解对付事故 的方法，也需要 了解事故模式理 论。
事故致因理论
事故致因理论
作用：
• 有助于人们认识事故本质
注意：
在一定条件下，某种形式的能量能否造成 伤害及事故，主要取决于： 人所接触的能量的大小
接触的时间长短和频率、力的集中程度 受伤害的部位 屏障设臵的早晚等。
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美国矿山局的札别塔基斯建立的事故因果连锁模型
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
能量转移理论的优点： 1.把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的 直接原因,从而决定了以对能量源及能量输送装 臵加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手 段这一原则； 2.以该理论建立的事故统计分类一定情况可以 全面概括,阐明伤亡事故类型和性质的统计分类 方法。
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事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
（2）安德森模型—针对具体 危险而言
安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问 题，所涉及的是：
① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不 稳定性）；
③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的 行为的波动相一致。
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企业：目标、策略
社会：市场、法律
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人、机和环境 感觉 对危险的构成有警告吗？ Y 感觉到了这警告吗？ N 认识到了这警告吗？ Y N Y N N
认识
知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？
危险 构成
Y
N
Y 行为响应 能够避免吗？ Y N 无危险 感觉
迫近的危险
对危险的显现有警告吗？ Y 感觉到了这警告吗？ 认识到了这警告吗？ Y N N
工作过程 1.过程是可控制的吗？Y Y N 2.过程是可观察的吗？ N 3.察觉是可能的吗？ Y N Y 4.对信息的理智处理是可能的吗？ N Y 5.系统产生行为波动吗？ N 6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？ Y N 7.能把系统修改成另一个更安全 Y N 的等价系统吗？ Y N 8.属于人的决策范围吗？ 系统良好 客观的危险 瑟利模型
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
1961年吉布森、1966年哈登等人提出。 其基本观点是： 事故一种不正常的或不希望的能量释放，没有 预料或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 能量引起的伤害分为两大类： 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的 损伤阈值的能量而产生的。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交 换引起的。 譬如因机械因素或化学因素引起的窒息(如溺水、 一氧化碳中毒等)。
N 危险 释放
认识
知道如何避免危险吗？
Y
Y N 决定要采取行动吗？ 行为响应 能够避免吗？ Y N Y N 无伤害 伤害或损害 42
事故致因理论
事故致因理论-人因失误论
优点：瑟利模型不仅分析了危险出现、释放直至导 致事故的原因，而且还为事故预防提供了一个 良好的思路。为了防止事故，关键在于发现和 识别危险。为了防止事故，应具备及时采取避 免危险行为的能力。 缺点：模型中体现的都是人的活动，对事故的成因 分析有些片面性。
次原因; 造成一次原因的原因,叫二次原因, 依此向下类推
为三次、四次、五次等间接原因。从初始原因(离事故后果
最远的原因) 开始向上,五、四、三、二、一次, 直至事故 后果, 是事故发生的因果顺序; 追查事故原因时, 则逆向 从一次原因查起。这说明因果是继承性的, 是多层次的。 一次原因是二次原因的结果; 二次原因又是三次原因的结
防止能量意外释放的措施：
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限制能量
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事故致因理论
事故致因理论-能量意外释放论
防止能量意外释放的措施：
3 防止能量蓄积
如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高 度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能） 等，控制能量增加的限度。
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事故致因理论