呼吸机相关性肺炎的预防及措施

呼吸机相关性肺炎得预防及措施

临床肺部感染严重性评分：

VAP发生得相关因素：

1、口咽部及胃内容物得误吸。在气管导管得气囊上方分泌物得

堆积就是误吸物得来源并可引起VAP由于气道得持续开放，聚集在口咽部得分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入与感染机会。胃管得插入，消弱了食管对反流胃内容物得清除功能；镇静剂得使用也容易导致胃内容物反流与误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血与应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。

2、免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖与自胃向咽部移行得便利通道。

3、体位得影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使就是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位就是机械通气患者发VAP 一个独立得危险因素。平卧位及保持长时间平卧位就是引起误吸最危险得因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位得患者。患者仰卧位增加了细菌吸入与下呼吸道定植得危险性。

4、呼吸机管路得污染。呼吸机管路就是细菌寄居得重要场所，

呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液就是很好得细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化得含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路得清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间得恶性循环。

5、病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。

6、手污染。由于医护人员得手传播细菌而造成VAP约占30%，特别就是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带得病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其就是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间得交叉感染。

VAP得预防措施：

1、ICU得管理。ICU得患者进行侵入性得操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件得地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌得患者或带菌者应相对隔离。

2、提高医护人员得防范意识 ,加强无菌操作。

ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩与工作帽,严格遵守操作规程。洗手就是预防VAP最简单、最有效得措施 ,必须强化医护人员在各项检查与操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手得带菌率,防止患者间得交叉感染。医护人员得手部、患者得皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株得污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。

3、呼吸道管理

(1)气管导管套囊得管理。导管气囊充气就是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理得密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少VAP得发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2、7～4、0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部得分泌物能沿着气管插管得外壁通过声门,到达气管插管得上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,就是病原菌较好得繁殖地。

可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上得分泌物,阻止“黏液糊”得产生,减少误吸,从而减少VAP得发生。

(2)呼吸机管路得管理。呼吸机管路就是细菌寄居得重要部位。呼吸机管路内得冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP得发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。

(3)机械通气病人得细菌监控。院内感染科得专职人员 , 定期对使用中得呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌得变化。对患者得痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染得可靠资料,有利于制定合理得预防治疗方案。

(4)有效吸痰。有效吸痰就是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果得关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱与度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者得机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP得机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。

(5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化就是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染得重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化得降低而增高良好得气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞得生理功能,促进正常得纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染得作用。

4、体位得护理

体位护理就是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP得发生,可将床头抬高

30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空与食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。

5、营养及饮食得护理

加强营养,提高免疫力,加强危重症患者得营养支持治疗,及时纠正水与电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂与免疫增强剂,加强

心、肺慢性疾病得治疗与康复。保护主要脏器得功能等均可能减少VAP得发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞得胃管 ,每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位,检查胃内有无潴留,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲,鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物反流误吸。

6、口腔护理

口腔内细菌繁殖迅速 ,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。有效得口腔清洁通过改变微生物在口腔中得接触频率,减少细菌数量来维持口腔得防御体系。口腔护理液得选择主要依据口腔pH值,pH>时可选用2%～3%硼酸溶液;pH<7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%～3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株得产生。

7、适时去除有创性装置与器具

尽量缩短通气时间,如有可能应尽早拔除气管导管,减少细菌在生物膜内定殖,降低VAP得发生。

8、心理行为干预

按照现代护理观念,创造安全舒适得治疗环境,使患者处于一个与谐、被尊重得治疗氛围中就是非常重要得。房间得设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造成不良刺激,通过有效得护理手段消除或减轻这些不良刺激,有利于患者对环境得适应。有资料表明,81%得患者感觉不能说话就是非常痛苦得。因此,建立新得护患沟通方式就是十分必要得。护士应教会患者用手势、表情或简单得点头、摇头等表达问题,对有一定文化、手能活动得患者,书写就是一种十分有效得交流方法,能提供重要得病情信息。护理人员应及时识别与满足患者得需求,并运用语言、文字、体语(如微笑得面容、关切得目光及轻柔得操作)向患者传达信息,以增强患者治愈信心、增加对护理人员得信任,将患者得不良心理减至最轻。

综上所述:VAP主要预防措施就是最大限度控制与减少呼吸机得使用,合理应用抗生素,预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力,严格洗手与无菌操作,降低感染环节,增加宿主得廓清机制,切断外源性传播途径,限制应激性溃疡防控等，综合性措施,可有效降低VAP得发生。