血栓性微血管病的诊断及治疗

本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，容丰富新颖，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。

试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS的机制。

一、概述

（一）背景

1925 年，首次报道血栓性微血管病，一位 16 岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。

1936 年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓 - 血小板聚集。

1947 年， singe 发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（ TTP ）。

1952 年， svmmers 根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即 TMA 。

1955 年， Gasser 发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（ HUS ）。

（二）定义

血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy ， TMA ）是一组急性临床病理综合征，主要特征有：

(1) 微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管血栓形成。

(2) 肾脏受累时多引起急性肾衰竭。

(3) 经典的 TMA ：溶血尿毒综合征, 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）。

(4) 其它类型 TMA ：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。

(5) 尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管皮细胞损伤，诱发微血栓形成。

（三）发病机制

（ 1 ）病因未明。

（ 2 ）微血管皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。

（ 3 ）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。

（ 4 ）一般认为：易感人群中皮细胞的损伤可以引起一系列变化而造成广泛的微血管血栓形成。

•细菌感染引起的血栓性微血管病（ HUS ）

主要致病微生物是产 VTEC 毒素的大肠埃希杆菌， Verotoxin-producing E.coli (VTEC) 。典型大肠埃希杆菌 0157 ： H7 引起的 HUS 患者 ADAMTS13 的活性正常。血清中也不存在 ADAMTS13 抑制性抗体。

有腹泻、出血性结肠炎的 HUS （ D ＋ HUS ） 90% 为 VTEC 感染，其中 70 ％为 0157 ： H7 大肠埃希杆菌感染。

下图为 D ＋ HUS 的发病机制。

（ 1 ）含有大肠杆菌食物进到肠腔，毒素与肠黏膜受体结合，引起细胞死亡，临床表现为腹泻。

（ 2 ）毒素进入肠道血液循环，肠黏膜血管网出血，引起出血性结肠炎。

（ 3 ）毒素进入肠道血液循环，和粒细胞结合，进入血管皮系统，引起血管皮系统损伤，即典型 HUS 。

Vero 毒素引起血管皮系统损伤的机制有：

（ 1 ）在较高的剪切力下， Vero 毒素可以促进血小板和血栓与皮细胞的结合，微血管皮细胞具有更多的 Vero 受体，因此 Vero 毒素引起的血小板活化和血栓形成较易发生在微血管网。

（ 2 ） HUS 患者的血浆中存在抑制皮细胞产生 PGI2 的物质。

（ 3 ） WBC 与受损的皮细胞之间的相互作用在 Vero 毒素相关 HUS 的微血管病变中的作用。

（ 4 ） WBC 在体外可以与皮细胞黏附，并通过释放蛋白酶而降解皮细胞的纤联蛋白， Vero 毒素可显著增加 WBC 对皮细胞的黏附能力。

•溶血性尿毒症 HUS

产神经氨酸酶肺炎链球菌与该疾病相关。正常人红细胞、血小板和膜细胞含有 TF 抗原，正常情况下这种抗原被 N 乙酰神经氨酸酶覆盖。正常人血液中存在 TF 抗原的 IgM 抗体。产神经氨酸酶神经肺炎

链球菌感染患者降解 N- 乙酰神经氨酸酶，使 TF 抗原暴露，导致它皮细胞损伤、血小板减少和红细胞减少，即 HUS 。

产神经氨酸酶肺炎链球菌引起的 HUS 溶血性贫血机理包括：

（ 1 ）红细胞表面 TF 抗原与 gM 抗体结合，引起免疫反应，导致红细胞损伤。

（ 2 ）微血管皮上的 TF 抗原与 IgM 抗体反应，造成皮细胞损伤，引起微血管性溶血性贫血。

• TTP

皮细胞损伤引起 VWF 多聚体释放与 TTP 的发生关系密切。

（ 1 ） TTP 的发病机制。

1 ） TTP 主要的组织学异常是血小板微血管血栓的形成，且影响肾脏和脑血液循环。皮细胞损伤导致超大分子 ULVWF 多聚体释放同时存在 vWF 裂解酶缺乏。

2 ）先天 TTP 患者的富含血小板血浆受到剪切压力时，就会发生过度血小板凝集，这一过程由超大 vWF 多聚体（ ULVWF) 所介导。

3 ） ULVWF 并不是循环血浆中的正常成分，相反 ULVWF 经蛋白水解后以较小 vWF 聚合物形式参与循环。

（ 2 ） vWF 因子。

vWF 剪切酶活性异常是 TTP 主要发病机制之一。 vWF 因子主要储存在皮细胞和血小板的

Welbel-palade 小体，单体 225 kd ，细胞为多聚体。

vWF 是皮细胞的标志物，参与血栓形成。皮细胞损伤时可释放 vWF 。

（ 3 ） ADAMTS-13 。

ADAMTS-13 是 ADAMTS 蛋白家族成员，基因定位 9(q34), 编码 1427aa ，调节 vWF 活性。ADAMTS-13 活性下降可导致 vWF 异常。

ADAMTS13 活性低与 TTP 明显相关。活性降低常见原因有基因突变、自身抗体和抗 CD36 抗体形成。

1 ）基因突变：见于慢性复发性 TTP ，血浆中 ADAMTS-13 活性几乎为 0 。该类疾病多为遗传性、家族性。目前已发现 ADAMTS13 基因多个突变。

2 ）抗 ADAMTS-1

3 的自身抗体：①见于 70-80% 散发 TTP ；②获得性 TTP ；③ 48-80 ％ SLE 患者存在抑制 ADAMTS-13IgG 抗体；④噻氯匹定、氯吡格雷相关 TTP 的发病机制也属此类。

3 ）抗 CD36 抗体： CD36 （糖蛋白Ⅳ）是位于细胞表面的血小板反应受体，产生抗 CD36 抗体后，ADAMTS-13 不能与皮细胞结合，从而不能从皮释放出来异常巨大的多聚体。

非家族性 TTP 患者不仅存在抗 ADAMTS-13 的自身抗体，还存在抗抗 CD36 抗体形成。

与 VWF 异常相关的其他一些因素包括药物、骨髓或器官移植、妊娠、肿瘤放疗或化疗、艾滋病病毒感染、肝脏疾病等。