预后研究的设计与评价分析
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疾病预后研究的设计与分析方法
的三 大要素。即 暴露与吾— 堕 一 结局 』 堕 堕
如果 Ｒ Ｒ值 ＝１ 提示 暴露 因素与 阳性 结 局间波有 相互 关系 ； Ｒ值＜１ 则暴露 因素可 以阻止阳性 结局的发生， Ｒ 。 为保 护性因素 ； ＲＲ值 ＞Ｌ 则暴露 因素可 促进 阳性 结局的发生． 。
为危 险 性 固 素 。
率。
衰 １ 队列 研 究 运 算 四 格表
２ １ 队列 研 究的 概念 ： 列研 究是 一种分 析 性 的பைடு நூலகம் 究策 ． 队 略 。 它先确定病 人是否存 在某因素 （ 暴露 与否） 然后 随访 ，
一
段时间 再确定病 人是否 出现阳性结 局。固此 ． 先要确 首
定研 究因素和结 局因素 并记录 随访 的时 间． 是队列 研究 这
。
研 究目素也称 暴露 固素 是预后 研究的主要 内容 。结合 专业知识 ， 尽可能将 各种可 能与预后 有关的 因素纳入研 究目 素， 这样预后因素的分 析才不 会遗偏 。根据 研究 的不同 结 局 因素 可以是死亡 、 残、 致 畦器功能衰竭 、 疾病 的缓 解等。阳 性结局 必颓有 一个 明确和客观的定义， 如果 阳性结 局的 判断 受 主观 固素 的影响 ， 必须采 用 盲法。预后 研 究需 要随 访 时 间， 因为时间代 表 着预 后。如 果 以死 亡为 研究结 局． １年死 亡者是 阳性 结局．Ｏ年死 亡者 也是阳性结 局． 活 １年与 活 １ 但 ｌ Ｏ年显然是不 同的预后 。
扬 岫 岩
疾病的预 后是指 对疾病 的转归作 出事先 的估 计。在进 行临 床决策时 ， 需要了解疾病 的预后 ， 也要 了解 影响 预后的 固素。因此 预后研 究是临床研 究的一个 重要 内容 。下 面讨 论有关疾病 预后研究 的一些要点。 １ 疾病琢后研 究的 目的 通过 这类研究． 我们可 了解 ： ①疾病的时间生存 率： 如 系统性红斑狼疮的 １５ Ｌ 、、０年生存率， 狼疮 肾炎 ５ ｌ 、Ｏ年 肾脏 存活率 等。②寻找出对疾病转 归的预测指标 ： 如狼疮 肾炎Ⅳ 型者 肾脏预后 比较差 ， 提示 需要积极 治疗 ； 狼疮 肾炎 肾功能 不全者 声影 像学 显 示 肾脏 鳍 小者 肾功 能恢复 的机率 甚 超 微 提示保守治疗 为主。③筛选 出哪些 因素会影响疾病的 预 后： 使临床治疗 可以设法 消除这些 因素 以改善疾病 的预后， 如高血压会影 响狼疮 肾炎的远期预后， 提示在治疗狼疮 肾炎 时， 如果合并有高 血压， 需要注意控制 血压。 ２ 选择恰当的研 究簟 略 疾病预后研究一般应采用队列研究（ｏ ｏｔ ｔｄ ）而不 ｃｈｒ ｓ ｙ ， ｕ 可能 随机 临床试验， 因为影响预后的研究因素不可能按研 究 者的意愿进行随机分配 ， 暴露 因素存在 与否取 决于 自然 ， 对 病人随访一定 的时间后 ， 比较 不周暴露 状态下， 阳性结 局 的 发生率。 因为它需要有一段时间的推导 以建立清 晰的 固 可
疾病预后研究的实施步骤
疾病预后研究的实施步骤引言疾病预后研究是指对患者在接受治疗后的进展、结果和预后进行观察和分析的研究。
这种研究对于改善治疗方案、评估治疗效果以及预测患者预后具有重要意义。
本文将介绍疾病预后研究的实施步骤。
步骤一：确定研究目标和问题在开始进行疾病预后研究之前，我们需要明确研究的目标和科学问题。
例如，我们可能想要评估某种治疗方案对患者预后的影响，或者研究某种自然疾病的发展规律。
确定好目标和问题是开展疾病预后研究的基础。
步骤二：确定研究设计在疾病预后研究中，常用的研究设计包括前瞻性队列研究、回顾性队列研究和病例对照研究。
选择适合的研究设计取决于研究目标、问题以及可行性。
前瞻性队列研究是指在研究开始之前确定研究对象，并进行长期的随访观察。
回顾性队列研究是指通过回顾患者的既往资料，对其预后进行观察。
病例对照研究是指选择一组已经发生了预后事件的患者作为“病例”组，再选择一组与“病例”组类似但未发生预后事件的患者作为“对照”组，比较两组之间的差异。
步骤三：确定研究人群研究人群的选择是疾病预后研究的重要环节。
我们需要根据研究目标和问题，选择与之相关的患者群体。
例如，如果我们想要研究某种治疗方案对乳腺癌患者预后的影响，我们可以选择那些接受过乳腺癌治疗的患者作为研究对象。
同时，我们还需要考虑到研究人群的多样性和代表性，以避免选择偏倚。
步骤四：收集数据收集数据是疾病预后研究的关键步骤之一。
我们需要根据研究问题和设计，收集与研究目标相关的数据。
例如，如果我们想研究某种治疗方案对患者生存率的影响，我们可以收集患者的基本信息、治疗方案、生存时间等数据。
数据的收集可以通过多种方式实现，包括问卷调查、病历复查、实验室检测等。
步骤五：数据分析和结果报告在完成数据收集之后，接下来需要对数据进行分析并得出结论。
数据分析可以采用统计学方法，如描述性统计、生存分析、回归分析等。
根据分析结果，我们可以得出对于研究问题的回答，并根据需要撰写研究报告或发表学术论文。
预后研究的证据评价与应用
详细描述
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，预后研究旨在评估不同治疗方案对患者的生存率和生活质量的影响。通过分析临床数据和病理学特征，可以预测患者的预后情况，为医生制定个性化治疗方案提供依据。
案例一：肺癌患者的预后研究
案例二：心血管疾病的预后研究
心血管疾病预后研究有助于评估患者未来的心血管事件风险，为预防和治疗提供指导。
数据收集和样本量问题
混杂因素的影响
治疗方式的演变
挑战
未来发展方向
加强多学科合作：预后研究需要多学科的合作，包括临床医生、统计学家、流行病学家等。通过多学科的合作，可以更好地设计和实施预后研究，并提高结果的准确性和可靠性。
05
预后研究案例分析
总结词
肺癌预后研究提供了关于患者生存率和生活质量的重要信息，有助于制定更有效的治疗方案。
治疗方案选择
通过比较不同治疗方案的效果，预后研究可以为医生提供依据，帮助医生选择最佳的治疗方案。
临床试验设计
预后研究可以提供关于疾病特性和患者特征的信息，有助于临床试验的设计和实施。
卫生服务规划
预后研究可以帮助卫生政策制定者了解不同地区或群体的疾病负担和患者预后，为卫生服务规划提供依据。
卫生政策评估
样本量与代表性
样本量的大小以及是否具有代表性，直接影响到证据的可靠性。
数据收集和处理
数据收集是否规范、处理是否科学，对证据的质量产生重要影响。
统计分析方法
正确的统计分析方法能够确保研究结果的准确性和可靠性。
证据的质量评价标准
Jadad评分量表
对临床试验进行质量评价，评估随机、盲法、失访等方面的情况。
通过比较不同卫生政策的效果，预后研究可以为政策制定者提供依据，评估政策的实施效果和影响。
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，预后研究旨在评估不同治疗方案对患者的生存率和生活质量的影响。通过分析临床数据和病理学特征，可以预测患者的预后情况，为医生制定个性化治疗方案提供依据。
案例一：肺癌患者的预后研究
案例二：心血管疾病的预后研究
心血管疾病预后研究有助于评估患者未来的心血管事件风险，为预防和治疗提供指导。
数据收集和样本量问题
混杂因素的影响
治疗方式的演变
挑战
未来发展方向
加强多学科合作：预后研究需要多学科的合作，包括临床医生、统计学家、流行病学家等。通过多学科的合作，可以更好地设计和实施预后研究，并提高结果的准确性和可靠性。
05
预后研究案例分析
总结词
肺癌预后研究提供了关于患者生存率和生活质量的重要信息，有助于制定更有效的治疗方案。
治疗方案选择
通过比较不同治疗方案的效果，预后研究可以为医生提供依据，帮助医生选择最佳的治疗方案。
临床试验设计
预后研究可以提供关于疾病特性和患者特征的信息，有助于临床试验的设计和实施。
卫生服务规划
预后研究可以帮助卫生政策制定者了解不同地区或群体的疾病负担和患者预后，为卫生服务规划提供依据。
卫生政策评估
样本量与代表性
样本量的大小以及是否具有代表性，直接影响到证据的可靠性。
数据收集和处理
数据收集是否规范、处理是否科学，对证据的质量产生重要影响。
统计分析方法
正确的统计分析方法能够确保研究结果的准确性和可靠性。
证据的质量评价标准
Jadad评分量表
对临床试验进行质量评价，评估随机、盲法、失访等方面的情况。
通过比较不同卫生政策的效果，预后研究可以为政策制定者提供依据，评估政策的实施效果和影响。
预后研究
20
（3）结局指标(终点指标 endpoint)
最客观是“死亡”，硬指标 预后研究并非均以死亡为结局
其它结局可包括致残、脏器功能衰竭、疾病缓解 阳性结局必须有一个明确和客观的定义，eg: 心功
能不全、心肌梗塞、残疾、TIA
21
病例-对照研究
(Case-Contቤተ መጻሕፍቲ ባይዱol Study)
选择疾病不同结局(死亡) 人群作为病例组， 仍存活的人群作为对照组，调查两组人群过去暴 露于某种可能预后因素的比例，判断暴露的预后 因素是否与疾病结局有关联及其关联程度大小的 一种观察性研究方法。
18
研究预后因素注意几方面因素
人口学和社会学因素：如性别、年龄、种族、职业 、受教育程度、经济状况；
生活习惯与嗜好：如烟、酒、茶，饮食习惯等； 疾病的亚型、症状、实验室检查和其它辅助检查结
果； 各种治疗措施(混杂） 各种并发症等
19
(２) 随访时间
预后研究需要随访时间，因为时间代表着预后（如以死亡为研 究结局，活1年与活10年预后显然不同） 观察的终止时间：指整个研究可以得出结论的时间（与暴露结局的联系强度、潜伏期长短有关）随访时间必须足够长，使 大部分病人有足够时间出现阳性结局 如何确定？根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后 来确定追踪时间长短（需要专业知识) 随访的间隔与次数：依结局出现的速度、研究的人力、物力等 条件而定（一般慢性病1-2年/次）
病例-对照研究不能计算时间生存率
22
Case control study
Exposure
? ?
Disease Controls
Retrospective nature
23
Example
研究那些因素影响AMI时发生不同心律失常。 究MI预后，以室性心律失常作为疾病终点指标，收集有室性
（3）结局指标(终点指标 endpoint)
最客观是“死亡”，硬指标 预后研究并非均以死亡为结局
其它结局可包括致残、脏器功能衰竭、疾病缓解 阳性结局必须有一个明确和客观的定义，eg: 心功
能不全、心肌梗塞、残疾、TIA
21
病例-对照研究
(Case-Contቤተ መጻሕፍቲ ባይዱol Study)
选择疾病不同结局(死亡) 人群作为病例组， 仍存活的人群作为对照组，调查两组人群过去暴 露于某种可能预后因素的比例，判断暴露的预后 因素是否与疾病结局有关联及其关联程度大小的 一种观察性研究方法。
18
研究预后因素注意几方面因素
人口学和社会学因素：如性别、年龄、种族、职业 、受教育程度、经济状况；
生活习惯与嗜好：如烟、酒、茶，饮食习惯等； 疾病的亚型、症状、实验室检查和其它辅助检查结
果； 各种治疗措施(混杂） 各种并发症等
19
(２) 随访时间
预后研究需要随访时间，因为时间代表着预后（如以死亡为研 究结局，活1年与活10年预后显然不同） 观察的终止时间：指整个研究可以得出结论的时间（与暴露结局的联系强度、潜伏期长短有关）随访时间必须足够长，使 大部分病人有足够时间出现阳性结局 如何确定？根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后 来确定追踪时间长短（需要专业知识) 随访的间隔与次数：依结局出现的速度、研究的人力、物力等 条件而定（一般慢性病1-2年/次）
病例-对照研究不能计算时间生存率
22
Case control study
Exposure
? ?
Disease Controls
Retrospective nature
23
Example
研究那些因素影响AMI时发生不同心律失常。 究MI预后，以室性心律失常作为疾病终点指标，收集有室性
预后研究
2,某种因素只是某疾病的预后因素 某种因素只是某疾病的预后因素, 某种因素只是某疾病的预后因素 而与该疾病的发生无关,不是该疾病的危 而与该疾病的发生无关 不是该疾病的危 险因素. 险因素.
3, 某种因素既可以是某种疾病的危险 因素,又可能与该疾病的预后有关 预后 因素 又可能与该疾病的预后有关(预后 又可能与该疾病的预后有关 因素). 因素 .
(三)疾病预后研究设计注意事项
二,疾病预后的判断指标 1.病死率 病死率(case -fatality rate) 病死率 2.治愈率 治愈率(cure rate) 治愈率 3.缓解率 缓解率(remission rate) 缓解率 4.复发率 复发率(recurrence rate) 复发率 5.病残率 病残率(disability rate) 病残率 6.生存率 生存率(survival rate) 生存率
2,患者病情 , 通常病情与预后密切相关,病情不同, 通常病情与预后密切相关 病情不同, 病情不同 预后各异. 凡病情较轻的病人预后较好, 预后各异. 凡病情较轻的病人预后较好 病情较重者预后较差. 病情较重者预后较差.
3,医疗条件 , 包括:医疗设备完善 医护人员专门知 包括 医疗设备完善,医护人员专门知 医疗设备完善 识与技能,科学管理水平等 都是提供优良 识与技能 科学管理水平等,都是提供优良 科学管理水平等 医疗措施的必要保证. 医疗措施的必要保证.
(二)预后与危险的区别 1,危险因素(risk factors) ,危险因素 2,发生率不同 , 3,两者所产生的结果不同 ,
(三)危险因素和预后因素之间的关系 可表现为三种情况: 可表现为三种情况:
1,因素只是某疾病的危险因素 而与该 因素只是某疾病的危险因素,而与该 因素只是某疾病的危险因素 疾病的预后关系不大. 疾病的预后关系不大.
临床预后研究设计与分析-201512
随访方法 生存时间以手术日起至末次随访时间为准, 通过 书信、电话和门诊随访, 失访68例, 随访率89. 9% ( 603 /671) , 随访时间最长12. 5年, 最 短5年, 平均7. 9年。 统计方法 用Kaplan-Meier法计算患者的生存率, Logrank检验进行单因素分析, 应用Cox模型进行预后 的多因素分析, 统计分析采用SAS6. 12软件。
影响 因素
一、概
述
预后： 是指在疾病发生之后，对该病未来的发 展过程和不同结局做出的事先估计。
治愈 存活 残疾
疾病
预后
缓解
慢性化 并发症 恶化
死亡
一、
概
述
预后研究的目的与意义在于 （1）了解或者明确各种疾病的发生、发展 的规律性以及预测各种不同结局发生的可能性 （2）研究影响疾病预后的各种因素 （3）用于正确评价治疗措施的效果
统计学分析： 以随访期一年内发生心源性再住院或死亡定义为终点 事件，随访期内未发生终点事件定义为删失，以性别、 年龄、NYHA 心功能分级、生活行为方式、服药依从 状况、抑郁状况等为自变量，以发生心源性再住院或死 亡为终点事件，结合生存时间做Cox 回归分析。
结论： 心力衰竭患者1 年内的累积再住院或死亡率为 34.3%。性别、手术治疗状况、血钠浓度、血红蛋白 浓度和NTpro-BNP 水平仍是影响心力衰竭患者1 年 内生存的主要因素。
二、临床预后的相关概念、指标
疾病自然史（natural history）
指在没有医学干预情况下，疾病自然发生、发展 直至最终结局的过程。 四个时期 生物学发展期 临床前期 临床期 结局发生期 痊愈 病残 死亡
临床病程（clinical course）： 是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征到最后 结局所经历的全过程。
临床疾病预后研究的设计与评价
• 就某一个体来说其预后的差异是十分显 著的。（机体基础素质差别，致病因素 致病力强弱，接受暴露的剂量大小，患 者获得治疗的早晚与正确与否，以及经 济的、社会的、心理因素影响）
• 预后研究必须有一定数量的患病个体为 基础，进行群体研究，从群体现象中了 解各种转归发生的概率。
• 医师和病人最需要了解某一具体病例的 预后如何，这就要将群体中所得到的数 据转变为个体的各种预后发生的概率。
（二）评价指标
1.预后指标
（1）5年生存率（five-year survival rate）
• 从病程某时点开始，一般多以治疗结束 时起算，存活满5年的病人在全体观察病 人中所占的百分率。
• 主要用于肿瘤等需较长时间观察才能判定结 果的病种。
• 公式：
5年存活率=存活5年人数/观察总病例数 ×100%
SnPo=nPo[1q0 / (1P0 ×1N0 ) + 1q1 /(1P1 × 1N1 )+···1qn-1 / (1Pn-1 ×1Nn-1）]1/2
式中SnPo为n年生存率nPo的标准误：
nqx=1-nPx 如 1q0 = 1- 1P0， 1q1= 1- 1P1 ， 余类推，nNx为相应组的人数。
以微生物为病原的或感染性疾病为例来进 行说明。
2.临床前期（preclinical duration） 病人开始有病理改变至临床症状出现前
的一段过程。 3.临床期（clinical duration）
指具有临床症状与体征的过程。
四.结局（outcome)
•指疾病发展到最终的结果。一般分为痊愈、 死亡、病残（后遗症）等。
• 优点：方法简便，在病例较多时误差不 大，结果较满意。
• 缺点：（1）例数较少时会出现后一年的 生存率比前一年高的不合理现象；
• 预后研究必须有一定数量的患病个体为 基础，进行群体研究，从群体现象中了 解各种转归发生的概率。
• 医师和病人最需要了解某一具体病例的 预后如何，这就要将群体中所得到的数 据转变为个体的各种预后发生的概率。
（二）评价指标
1.预后指标
（1）5年生存率（five-year survival rate）
• 从病程某时点开始，一般多以治疗结束 时起算，存活满5年的病人在全体观察病 人中所占的百分率。
• 主要用于肿瘤等需较长时间观察才能判定结 果的病种。
• 公式：
5年存活率=存活5年人数/观察总病例数 ×100%
SnPo=nPo[1q0 / (1P0 ×1N0 ) + 1q1 /(1P1 × 1N1 )+···1qn-1 / (1Pn-1 ×1Nn-1）]1/2
式中SnPo为n年生存率nPo的标准误：
nqx=1-nPx 如 1q0 = 1- 1P0， 1q1= 1- 1P1 ， 余类推，nNx为相应组的人数。
以微生物为病原的或感染性疾病为例来进 行说明。
2.临床前期（preclinical duration） 病人开始有病理改变至临床症状出现前
的一段过程。 3.临床期（clinical duration）
指具有临床症状与体征的过程。
四.结局（outcome)
•指疾病发展到最终的结果。一般分为痊愈、 死亡、病残（后遗症）等。
• 优点：方法简便，在病例较多时误差不 大，结果较满意。
• 缺点：（1）例数较少时会出现后一年的 生存率比前一年高的不合理现象；
(循证医学)11.循证医学-第十三章疾病预后研究设计与评价
（二）预后因素与危险因素的区别
1、含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素 指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。 2、发生率不同 危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很 难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研 究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的 临床医生常可以在一定程度上进行估计。 3、两者作用所产生的结果不同 危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言， 事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同 结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。
第四节 临床试验
一、预后（Prognosis）的概念
所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为 各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或 死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。
（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染 HIV后，其后发展为AIDS的概率有多大，其后其生存与死亡 的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）
2、临床前期（pre-clinical duration of disease，亚临床期 ）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重 ，但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、 常被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能 发现疾病引起的改变。
3、临床期（clinical duration of disease）
（三）预后因素与危险因素的关系
1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该 疾病的预后关系不大；
2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病 的发生无关，不是该疾病的危险因素；
3、有些因素对发病和预后有相似作用，即 某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预 后因素。
健康
急性MI发作
结局(缓解、死亡、心绞痛)
临床疗效和疾病预后分析
博君一笑：双盲实验
三盲研究
开放试验
(open trial)
不可能实现盲法
☻外科手术
☻锻炼 ☻饮食 ☻教育 ☻……
非随机对照实验——类实验
真实验
(true experiment)
随 机 干 预 前 瞻 对 照
类实验
(quasi-experiment)
真实验
(true experiment) 随 机
样本量的计算：查表法
注意事项
效应指标
选择效应指标的要点
关联性：指标与目的有本质上的联系 特异性：易于揭示本质，且不受干扰影响 客观性：客观记录的指标 真实性和可靠性
指标的分类
计数指标 计量指标 等级指标
指标的数量 制定效应指标观察常规
临床疗效研究的设计原则 P
临床疗效研究设计的组成部分
P75
研究因素 研究对象 效应指标
研究因素
性质
可为生物、社会及心理因素；外部强加、人体内环 境
强度
即所使用的药物或措施的总量、次数、每次的剂量、 疗程的数量等，应通过查阅文献和开展小规模的预试 验找出适宜强度。
实施方法
在获得研究因素的基础上制订出使用常规和制度。 （标准化、纠正）
特 点
实验法而非观察法，设计时必须控制研究因素 和外部因素，研究对象分组要遵循随机化的原 则。 有设计严格的平行对照组，并要进行可比性检 验。 必须有对个人或群体的干预措施。
☻随访结局指标 ☻前因后果
分
类
P5
随机对照试验（临床疗效研究）：以临床病人 个体为研究对象，用治疗药物或措施消除疾病 症状、恢复健康或提高生存率，从而对其效果 进行评价或检验。 非随机对照试验
2治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
（一）疗效大小 试验组事件发生率、对照组事件发生率 相对危险度降低率、相对获益增加率、相对危险度增加率 绝对危险度降低率、绝对效益增加率、绝对危险增加率
11
二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险度降低 率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险度增加 率的倒数
年生存率）。
14
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三、预后研究设计
纵向研究：属描述性研究，对患者经过一段时间随访，了解 其预后。一般用于描述自然病史
自然队列研究：依据所接受干预措施的不同或是否存在危险 因素分组。“暴露”不是研究者所决定的，也不是随机分配 的，而是一种自然或实际状态。
病例对照研究：根据同一疾病不同结局分为病例组和对照组 RCT
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险度增加 率
均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
12
二、治疗性研究证据的重要性评价
（二）疗效的精确度 抽样决定了抽样误差的存在，因此，需要通过统计学方法
以样本统计量推断总体参数。 疗效的精确度反映由样本推断总体的可信程度，通常以
95%置信区间（CI)表示。 样本含量越大，抽样误差越小,CI愈窄，精确度愈高。
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分析中被排 除出去，可以保留随机化分配的优点，即两组可比性， 使 结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间 的差异将减小,导致阴性结果的可能性增加，低估疗效。
9
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者或研究对
象均不知道研究对象所在的组，不也知道接受的是试验措 施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
11
二、治疗性研究证据的重要性评价
多减少1例不利结局需要治疗的患者数：绝对危险度降低 率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数：绝对危险度增加 率的倒数
年生存率）。
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三、预后研究设计
纵向研究：属描述性研究，对患者经过一段时间随访，了解 其预后。一般用于描述自然病史
自然队列研究：依据所接受干预措施的不同或是否存在危险 因素分组。“暴露”不是研究者所决定的，也不是随机分配 的，而是一种自然或实际状态。
病例对照研究：根据同一疾病不同结局分为病例组和对照组 RCT
获益与危害似然比：绝对危险度降低率/绝对危险度增加 率
均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
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二、治疗性研究证据的重要性评价
（二）疗效的精确度 抽样决定了抽样误差的存在，因此，需要通过统计学方法
以样本统计量推断总体参数。 疗效的精确度反映由样本推断总体的可信程度，通常以
95%置信区间（CI)表示。 样本含量越大，抽样误差越小,CI愈窄，精确度愈高。
优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分析中被排 除出去，可以保留随机化分配的优点，即两组可比性， 使 结论更可靠。
缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两组之间 的差异将减小,导致阴性结果的可能性增加，低估疗效。
9
一、单项治疗性研究证据的真实性评价
（六）盲法 盲法：参与临床试验的研究执行者、资料分析者或研究对
象均不知道研究对象所在的组，不也知道接受的是试验措 施还是对照措施。 单盲：研究对象 双盲：研究对象和研究执行者 三盲：研究对象、研究执行者和资料分析者
疾病的自然史疾病自然史
一、常用设计方案
1. 队列研究（cohort study)
一、常用设计方案
2. 病例对照研究（case-contral study)
一、常用设计方案
3. 横断面研究（cross-sectional study)
二、实施要点
1. 提出研究问题 2. 确定研究设计类型 3. 确定研究对象 4. 确定样本含量 5. 资料收集 6. 数据处理分析
• 研究意义： – 克服凭临床经验判断预后的局限性； – 了解疾病自然史、病程和危害程度，帮助医生做出治疗决策； – 可以进行预后预测标志物的研究； – 研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局。
一、疾病预后
• 疾病预后研究主要回答以下问题：
疾病会发生什么样的结果？(定性) 什么时间会发生？(定时) 不同时间发生不良结果的可能性有多大？(概率) 哪些标志物或事件能预测疾病的结局？（预测） 疾病的转归受哪些因素影响 ？(预后因素)
主要内容
概述 预后研究设计与实施 预后评估常用指标 生存分析
一、生存分析的概述
• 生存分析（survival analysis):是指同时分析暴露因素对结局发 生的风险及其发生时间两个变量的影响的一种统计分析方法。
• 生存曲线（survival curve):以随访 时间为横座标，以生存例数/生存 率为纵座标绘制的折线或曲线。
• 患者病情
– 同种疾病，病情有轻重之分。病情不同，预后也各异。
三、预后因素
• 医疗干预效果
– 医疗条件的优劣，直接影响医疗干预的质量。
• 诊断治疗情况 • 社会、家庭因素
– 社会经济发展水平，医疗卫生条件，社会保障体系，家庭关 系等都会影响疾病的预后。
疾病预后研究的设计和分析方法
选择恰当的研究策略
• 在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预后研
究的是队列研究（cohort study）。
• 由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可以
• 清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1年、5 年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等； • 也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。
横断面的研究。例如，强直性脊柱炎的临床横断面
研究发现，强直性脊柱炎患者中髋关节损害者占百 分之几（患病率）。 • 中山大学医学院学生中近视眼的患病率：
近视眼人数/总学生人数
发病率与患病率
• 发病率：指某一特定人群在某一特定时间内新发生该疾病
的病人数，发病率的计算常常运用在临床随访研究，在临 床研究中，复发率、病死率、病残率等的计算也多是用发 病率的计算方法，只是名字不一样而已。
• 医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据疾病的诊断
和临床指标，判断其预后，以选择恰当的治疗方案。
• 如狼疮性肾炎WHO病理分型为IV型者，肾脏预后比较差，提
示需要积极治疗；
• 狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾脏缩小者肾功
能恢复的几率甚微，提示保守治疗为主。
疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。即在某 一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
• 因此，首先要确定研究因素和结局因素，并记录随
访的时间，这是队列研究的三大基本要素：
（随访时间） 暴露与否
结局
确定研究的结局（outcome）：
• 即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。 • 根据具体的研究，确定结局的定义。
• 最客观的结局是死亡，其它的结局可包括致残、脏器功能衰竭、 疾病的缓解等。 • 只要研究的结局与研究的主题相呼应就可以，关键在于阳性结 局必须有一个明确和客观的定义，如果阳性结局的判断受主观 因素的影响，必须采用盲法。
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（脑栓塞、心衰）预后如何？ 需要预防性抗血栓治疗吗？ 何时抗血栓治疗预后最好？
70岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病
3.早期筛查结果对预后的影响 --是否需要进行？ 筛查腹主动脉瘤对其预后的影响， 需要了解4cm的腹主动脉瘤预后如何？ 不治疗是否会继续扩大？经历多长时 间可能发生破裂？
疾病预后包括四方面问题
疾病会发生什么样的结果？（定性）
发生不良结果的可能性有多大？（概率） 什么时间会发生？（定时） 受哪些因素影响？
一、概念
疾病的预后（prognosis）是对某一个体在
接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后， 其可能发生的各种转归的概率估计。
疾病预后是指疾病发生后，对将来发展为各
种不同结局或后果的预测。
预后包括痊愈、复发、恶化、伤残和死亡等，
通常以概率表示，如痊愈率、复发率、5年生 存率和死亡率等。
疾病预后研究对象：某疾病各种结局发生概
率及其影响因素
疾病预后研究意义：
帮助临床医师作出正确的治疗决策；
通过研究疾病预后的影响因素，有助于改变疾病的
结局
可以从疾病预后研究中评价某些干预措施的临床效
例：比较风湿性心脏病单纯二尖瓣狭 窄与联合瓣膜病变的预后时，可用 心力衰竭，心房纤颤，病死率作为 终点观察指标。患者在入组时均不 应有心力衰竭，心房纤颤或此类并 发症的即往史。
N of events
暴露于某种预后因素队列
无疾病结局 的群体
N of no events
随访时间
N of events N of no events
非暴露于某种预后因素队列
过去
现在 历史性 前瞻性 纳入病例
将来
纳入病例
结局
随 访
结局
随 访
特点
对可疑的预后因素不能控制
分组自然形成 有同期对照
研究对象入组时，不应该已有过相关 的并发症或结局
（死亡,并发症，残废，痊愈等〕
4. 两者的关系:
（1)某因素只是危险因素，与预后关系不大。
例：吸烟是肺癌产生的重要危险因素，但并不是肺
癌发生后肿瘤阶段的重要预后因素。
（2）某因素是某疾病的预后因素，而与该疾病的发 生无关，不是该病的危险因素。 （3)某因素可同时是危险因素又与预后有关（即预后 因素）。
危险因素：作用于健康人，能增加患病危险性的因
素。
预后因素：在已经患病的病人中与疾病结局有关的
因素。
2、 发生概率
危险因素：一般预计的是低概率事件 ( 1/100,1/10000) ; 预后因素：描述相对频繁的事件
3. 结果：
危险因素-
计数是否疾病的发生 ;
预后因素-
预计疾病的各种结局 。
例：急性心肌梗塞危险和预后因素的区别。
健康
急性心肌梗塞发作 结局：死亡，恢复，再梗死
预后 预后因素 年龄 女性 吸烟 低血压 梗塞的部位 充血性心力衰竭 室性心律紊乱
危险性 危险因素 年龄 男性 吸烟 高血压 高血脂症 糖尿病
影响疾病预后的因素
疾病自然史
致病因素方面 患者体质 患者病情 诊疗情况
果。
二、基本概念
疾病的自然史
临床病程 预后 预后因素
疾病自然史（natural history of disease）： 指在不加任何人为因素的干预下，疾病 发生发展，直至最终结局的全部过程。此过程 主要包括生物学反应期，临床前期， 临床期， 结局。 疾病的自然史研究是预后研究的重要组 成部分，是本底研究。
预后因素（ prognostic）：是以病人和潜 在病人为研究对象，观察在整个疾病发 生发展的全过程中，有关能影响病情发 展的因素。
良性预后因素：能避免或减少疾病发生，
减少病情，缩短病程能改善预后的因素。 恶性预后因素：促进病情加重，病程延 长的因素。
预后因素与危险因素的区别
1、 概念
预后研究的设计与评价
公共卫生系 彭晓莉
临床预后问题
医生无时无刻不在考虑 病人、家属十分关心1. 病人 Nhomakorabea家属提出
病情是否严重？ 能否避免急性期死亡？ 能活多少年？ 会猝(cù )死吗？ 会发生再梗塞吗？ 会发生心衰吗？ 生活质量会受到什么影响？
急性心梗
2. 医生考虑
40岁、男性、无症状单纯性房颤。
研究疾病自然史对预后研究的意义
早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后。 判断治疗效果，即预后的好坏。 对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如艾滋病、病
毒性肝炎，它们的预后研究主要是研究自然史。
临床病程（clinical course）指疾病的临床期，即 首次出现症状和体征一直到最后结局所经历的全过 程，其中可经历各种不同的医疗干预措施。 与疾病自然史区别 自然史指从发生疾病到出现疾病结局的全过程，临 床病程仅只其中的临床期； 自然史无医疗干预措施，临床病程伴有医疗干预措 施。
质量与数量
预后因素
病情、诊治时间 病程、合并症
年龄 性别
社会经济地位 家庭因素
个性特征 身体素质
预后
各疾病所特有 的因素
在预后研究中个体与群体的关系
1、个体的预后与多种因素相关，个体间差异很大。 机体基本素质，致病因素的致病力强弱，接受
暴露的剂量大小，患病后获得治疗的早晚与正确否， 经济、社会、心理等因素均影响预后结局。 2 进行预后的群体研究可以使预后结局的差异概
预后（prognosis） 完全康复（complete recovery）是机体的防卫、代 偿、适应等抗损害反应取得绝对优势，稳态恢复的 结果。例如：大多数传染病和轻微的外伤。 不完全康复（incomplete recovery）是指疾病发展 过程结束于机体依赖代偿活动稳态，使机体内外平 衡关系基本恢复的状态。但机体适应环境的能力降 低，一旦环境因素改变或体力、精神负荷增加，可 因代偿失调而致疾病再现。 死亡（death）生命活动的终结，是机体作为一个整 体功能的永久性停止。
率化，从而掌握个体预后的发生发展的趋势。
三. 预后研究设计
描述性研究
队列研究（历史性、前瞻性〕
病例－对照研究
(一) 队列研究（Cohort study〕
经典设计方案
被观察的疾病人群,按是否暴露于
可疑预后因素,自然分为两个或多个队
列,随访一段时间后,确定并比较结果
事件的差异。
RR是前瞻性对列研究常用的指标。
70岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病
3.早期筛查结果对预后的影响 --是否需要进行？ 筛查腹主动脉瘤对其预后的影响， 需要了解4cm的腹主动脉瘤预后如何？ 不治疗是否会继续扩大？经历多长时 间可能发生破裂？
疾病预后包括四方面问题
疾病会发生什么样的结果？（定性）
发生不良结果的可能性有多大？（概率） 什么时间会发生？（定时） 受哪些因素影响？
一、概念
疾病的预后（prognosis）是对某一个体在
接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后， 其可能发生的各种转归的概率估计。
疾病预后是指疾病发生后，对将来发展为各
种不同结局或后果的预测。
预后包括痊愈、复发、恶化、伤残和死亡等，
通常以概率表示，如痊愈率、复发率、5年生 存率和死亡率等。
疾病预后研究对象：某疾病各种结局发生概
率及其影响因素
疾病预后研究意义：
帮助临床医师作出正确的治疗决策；
通过研究疾病预后的影响因素，有助于改变疾病的
结局
可以从疾病预后研究中评价某些干预措施的临床效
例：比较风湿性心脏病单纯二尖瓣狭 窄与联合瓣膜病变的预后时，可用 心力衰竭，心房纤颤，病死率作为 终点观察指标。患者在入组时均不 应有心力衰竭，心房纤颤或此类并 发症的即往史。
N of events
暴露于某种预后因素队列
无疾病结局 的群体
N of no events
随访时间
N of events N of no events
非暴露于某种预后因素队列
过去
现在 历史性 前瞻性 纳入病例
将来
纳入病例
结局
随 访
结局
随 访
特点
对可疑的预后因素不能控制
分组自然形成 有同期对照
研究对象入组时，不应该已有过相关 的并发症或结局
（死亡,并发症，残废，痊愈等〕
4. 两者的关系:
（1)某因素只是危险因素，与预后关系不大。
例：吸烟是肺癌产生的重要危险因素，但并不是肺
癌发生后肿瘤阶段的重要预后因素。
（2）某因素是某疾病的预后因素，而与该疾病的发 生无关，不是该病的危险因素。 （3)某因素可同时是危险因素又与预后有关（即预后 因素）。
危险因素：作用于健康人，能增加患病危险性的因
素。
预后因素：在已经患病的病人中与疾病结局有关的
因素。
2、 发生概率
危险因素：一般预计的是低概率事件 ( 1/100,1/10000) ; 预后因素：描述相对频繁的事件
3. 结果：
危险因素-
计数是否疾病的发生 ;
预后因素-
预计疾病的各种结局 。
例：急性心肌梗塞危险和预后因素的区别。
健康
急性心肌梗塞发作 结局：死亡，恢复，再梗死
预后 预后因素 年龄 女性 吸烟 低血压 梗塞的部位 充血性心力衰竭 室性心律紊乱
危险性 危险因素 年龄 男性 吸烟 高血压 高血脂症 糖尿病
影响疾病预后的因素
疾病自然史
致病因素方面 患者体质 患者病情 诊疗情况
果。
二、基本概念
疾病的自然史
临床病程 预后 预后因素
疾病自然史（natural history of disease）： 指在不加任何人为因素的干预下，疾病 发生发展，直至最终结局的全部过程。此过程 主要包括生物学反应期，临床前期， 临床期， 结局。 疾病的自然史研究是预后研究的重要组 成部分，是本底研究。
预后因素（ prognostic）：是以病人和潜 在病人为研究对象，观察在整个疾病发 生发展的全过程中，有关能影响病情发 展的因素。
良性预后因素：能避免或减少疾病发生，
减少病情，缩短病程能改善预后的因素。 恶性预后因素：促进病情加重，病程延 长的因素。
预后因素与危险因素的区别
1、 概念
预后研究的设计与评价
公共卫生系 彭晓莉
临床预后问题
医生无时无刻不在考虑 病人、家属十分关心1. 病人 Nhomakorabea家属提出
病情是否严重？ 能否避免急性期死亡？ 能活多少年？ 会猝(cù )死吗？ 会发生再梗塞吗？ 会发生心衰吗？ 生活质量会受到什么影响？
急性心梗
2. 医生考虑
40岁、男性、无症状单纯性房颤。
研究疾病自然史对预后研究的意义
早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后。 判断治疗效果，即预后的好坏。 对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如艾滋病、病
毒性肝炎，它们的预后研究主要是研究自然史。
临床病程（clinical course）指疾病的临床期，即 首次出现症状和体征一直到最后结局所经历的全过 程，其中可经历各种不同的医疗干预措施。 与疾病自然史区别 自然史指从发生疾病到出现疾病结局的全过程，临 床病程仅只其中的临床期； 自然史无医疗干预措施，临床病程伴有医疗干预措 施。
质量与数量
预后因素
病情、诊治时间 病程、合并症
年龄 性别
社会经济地位 家庭因素
个性特征 身体素质
预后
各疾病所特有 的因素
在预后研究中个体与群体的关系
1、个体的预后与多种因素相关，个体间差异很大。 机体基本素质，致病因素的致病力强弱，接受
暴露的剂量大小，患病后获得治疗的早晚与正确否， 经济、社会、心理等因素均影响预后结局。 2 进行预后的群体研究可以使预后结局的差异概
预后（prognosis） 完全康复（complete recovery）是机体的防卫、代 偿、适应等抗损害反应取得绝对优势，稳态恢复的 结果。例如：大多数传染病和轻微的外伤。 不完全康复（incomplete recovery）是指疾病发展 过程结束于机体依赖代偿活动稳态，使机体内外平 衡关系基本恢复的状态。但机体适应环境的能力降 低，一旦环境因素改变或体力、精神负荷增加，可 因代偿失调而致疾病再现。 死亡（death）生命活动的终结，是机体作为一个整 体功能的永久性停止。
率化，从而掌握个体预后的发生发展的趋势。
三. 预后研究设计
描述性研究
队列研究（历史性、前瞻性〕
病例－对照研究
(一) 队列研究（Cohort study〕
经典设计方案
被观察的疾病人群,按是否暴露于
可疑预后因素,自然分为两个或多个队
列,随访一段时间后,确定并比较结果
事件的差异。
RR是前瞻性对列研究常用的指标。