妊娠期血栓栓塞疾病PPT课件

血管腔阻塞，血栓形成
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妊娠期生理改变
❖ 妊娠期高凝状态
妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低， 孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。
在妊娠期间，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶III 水平下降，凝血酶生成增加，对内源性抗凝物 （C蛋白）的抵抗增加，辅助因子(S蛋白)浓度降低， 以上均导致了高凝状态。
❖ 对妊娠期或产褥期发生DVT的妇女进行了10年 随访，仅24％无症状，其他病人主诉腿肿胀、 静脉曲张、皮肤变色，甚至腿部溃疡。
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❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
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病理生理
❖ 血栓的形成 ❖ 妊娠期的生理改变
妊娠期高凝状态 妊娠期静脉回流障碍 孕酮的作用
怀疑深静脉血栓
加压超声检查
阳性
阴性
抗凝
临床上可能性不大 临床上高度怀疑
阳性
第3、7天重复超声 阴性
行静脉造影或CT
临床随诊
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❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
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肺栓塞的临床表现
❖ Moser等报道，近40 %有深静脉血栓形成的无症 状患者伴有肺栓塞。
❖ 遗传缺陷 ❖ 其他高危因素
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血栓的形成
血栓形成的Virchow 三大要素：
血流改变 血管损伤 血液成分改变
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血栓形成机制
血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果
血流改变 血流淤滞与涡流
胶原、微纤维暴露
促凝功能增强 血小板活化
血管损伤
凝血因子释放
血
抗凝功能减弱
栓
血 血小板因素：血小板增多、血小板活化
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深静脉血栓的诊断
❖ 怀疑单独发生的髂静脉血栓形成时，可考虑静 脉造影。单侧造影胎儿接触到的放射线剂量 大 约为0.314rad。
❖ 孕妇使用MRI尚未报道有不利影响，但电磁辐 射对胎儿的远期影响不详。
❖ CT可诊断髂静脉血栓，但胎儿会接触到一定
剂量的放射线。
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图 孕期怀疑深静脉血栓时的诊断
❖ 双下肢肿胀程度不一，患侧明显肿胀(患、健侧 相差可≥2 cm)，伴有腓肠肌压痛，Homan征阳 性
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深静脉血栓的诊断
❖ 小腿和大腿的水肿合并重度的肢体疼痛和后背痛 是髂静脉血栓的表现。
❖ 若怀疑孕妇存在深静脉血栓，推荐行加压超声检 查。
❖ 妊娠6个月后，应在患者左侧卧位时进行检查， 减少假阳性可能。
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病理生理
❖ D-二聚体
纤维蛋白被纤维蛋白溶酶溶解后形成D-二聚 体，在整个孕期D-二聚体增加，在分娩及产后 的一段时间仍维持较高水平。
胎盘早剥、早产、HELLP综合征患者D-二聚 体也是升高的。
D-二聚体阴性有很好的阴性预测值。
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❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
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妊娠期生理改变
❖ 妊娠期静脉回流障碍
由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉 回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损， 可导致血栓形成。
左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长， 因此，左下肢血栓形成较右侧多见。
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妊娠期生理改变
❖ 孕酮的作用
孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉 发生淤血，增加深静脉血栓形成的可能性。
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遗传缺陷
女性具有血栓性疾病的遗传缺陷，更易发生高凝状 况，可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶 III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶 酸还原酶(MTHFR)变异等，狼疮抗凝物（LA)或心磷脂 抗体(ACL)的存在都与C蛋白的激活下降有关。
血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血栓症的 可能。
❖ 孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾 病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。
❖ 妊娠相关的静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的发生 率为1/3000-1/1000次妊娠。
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前言
❖ 未治疗的死亡率可达30 %，而经治疗患者的 死亡率为3 % 。
❖ 5～15％的患者在以后的妊娠中再次发生该病。
妊娠期血栓栓塞 疾病
北京协和医院产科 边旭明
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前言
❖ 定义
血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）。PE与 DVT是同一疾病的不同发展阶段。
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前言
❖ 血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要 原因。
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其他高危因素
❖ 与DVT和PE发生有关的产科高危因素
卧床时间较长（先兆早产或先兆子痫） 出血 器械或手术助产 多产 产妇年龄大于35岁
Байду номын сангаас
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表 孕期及产褥期发生静脉血栓性疾病的高危因素
———————————————————————————— 遗传性血栓形成倾向
因子V Leiden突变 G20210A凝血素基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 C677T MTHFR突变（高办胱氨酸血症） 抗磷脂抗体，狼疮抗凝物
形
液
成
成 分
凝血因子活性增高
凝血因素：抗凝蛋白缺陷
改
变 纤溶因素： 纤溶活性20降21 低
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血栓形成示意图
血管内膜粗糙，血小板粘集，使局部血流形成漩涡
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血栓形成示意图
血小板继续粘集形成小梁，小梁周围有白细胞粘附
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血栓形成示意图
小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞
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血栓形成示意图
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深静脉血栓的临床表现
❖ 孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状，深静脉血 栓的症状和体征不特异。
❖ 孕期静脉血栓多开始出现在腓肠肌静脉或髂静脉、 股静脉，易发生在左下肢。
❖ DVT的症状和体征决定于血管阻塞的程度、侧支 循环的建立情况及炎症反应的轻重。
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深静脉血栓的临床表现
❖ 妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于早产、习惯性 流产长期卧床保胎或长期卧床治疗孕吐等的患者
既往VTE史 心脏机械瓣 剖宫产（仅在产后危险增加） 先兆子痫（仅在产后危险增加）
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病理生理
孕期DVT和PE的发生可能是遗传因素和后天 高危因素共同作用的结果。
研究提示，产前DVT发生和产后血栓的发生 率相当，PE在产后发生的几率最高，尤其是 剖宫产后。