代谢性酸中毒的识别与处理

代谢性酸中毒是指体内因为酸性产物生成过多或肾脏排泄减少，hco-3丢失到体外过多而造成的一种临床表现，主要为血hco-3下降致动脉血ph＜7.35，paco2下降。

分类

根据阴离子间隙(ag)分为高ag和正常ag代谢性酸中毒两大类。

ag正常的代酸碳酸氢盐。肾丢失或碳酸氢盐生成障碍、酸性物质吸收过多(摄入过多的氯化铵、精氨酸)以及肠道碳酸氢盐丢失增多(严重腹泻、肠瘘、胃肠减压及引流等)。

ag升高的代酸由于摄入乙醇等外源性有机酸过多或急慢性肾衰时肾排泄无机酸减少以及内源性有机酸生成过多(酮症酸中毒及乳酸性酸中毒)。

表现

除原发病表现外，代偿阶段无症状；失代偿后可有疲乏、呼吸加深加快(kussmaul呼吸)，随病情加重可有恶心、呕吐、食欲不振、头痛、心率增快、血压下降，严重者嗜睡、昏迷等。诊断需依赖实验室检查。

处理

治疗原发病，纠酸以及对危及生命的状况紧急处理(如对呼吸、循环、中枢神经系统抑制及严重心率失常的处理)。

纠酸药物碳酸氢钠最常用；乳酸钠一般不作为一线用药，主要用于伴有高钾血症心跳骤停及药物性心律失常的患者。

计算方法所需补碱量(mmol)=目标co2cp――实测co2cp(mmol)×0.3体重(kg)。说明：目标cao2cp定为20mmol/l。所需补碱量(mm01)=碱丢失(mmol/l)×0.3体重(kg)。说明：1.5％碳酸氢盐含hco3-178 mmol/l折成1.5％碳酸氢盐量(ml)=所需补碱量÷178×1000。估算：欲提高血浆co2cp mmol/l可给5％碳酸氢盐约0.5 m1/kg。

严重代酸应尽快纠正过低的血ph，使其达到7.2，以恢复心肌对儿茶酚胺的反应，减少心率失常发生机会，然后再减慢纠酸速度。

注意事项

①若为急性心衰所致，重点在治疗原发病，纠正休克、缺氧，可以补碳酸氢钠，不用乳酸钠；②糖尿病酮症酸中毒主要是补液和使用胰岛素降低血糖，仅在治疗后仍存在严重高钾血症或酸中毒加重者才静脉补充少量碳酸氢钠，于30～40min内使血ph提高接近7.2；⑧苯乙双胍所致应采用血液透析或腹膜透析治疗：④饥饿或酒精性酸中毒主要是补充生理盐水和葡萄糖。