下肢深静脉血栓与肺栓塞

*根据Vena Cava Filter Consensus Conference: J Vasc Surg 1999; 30: 573-9
腔静脉滤器的适应症
相对指证及预防性放置：
•确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，由于肺功 能差或肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%-60%。需预 防性放置VCF。 •下肢DVT伴有心肺疾病导致肺动脉高压者，需预防性放置VCF。
问题：溶栓治疗DVT的合理性和有效性如何？有待进一步 讨论
焦点问题之二：抗凝问题
本组单纯抗凝治疗175例（59.9%） ；小剂量肝素皮 下注射或LMWH皮下注射： • 临床症状可以明显缓解、改善 • 但在肢体肿胀减轻的同时，血栓仍然存在
体会：抗凝治疗简便、安全、有效
• • • 可达控制、缓解和治疗DVT的作用 但是－－遗留DVT后综合征 即使在充分抗凝的情况下，仍有少数病例发生DVT。
关于腔静脉滤器的适应症
对于高危人群，早期预防性植入滤器是必要的：
年龄>40岁，手术时间>60分钟，先有DVT或肺栓塞，肿瘤，选择性髋，膝关 节成形术，人工髋，膝关节置换，广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤， 脊柱损伤。

DVT在创伤早期多发生于创伤的局部，多形成局限性血栓。 由于静脉主干的远近端血流通畅，治疗过程中更容易发生 肺栓塞，早期放置腔静脉滤器或手术取栓是有必要的。
目前在美国， PE在急性心血管疾病死因中排第3位， 是猝死率极高的疾病。
★ DVT与PE是同一种疾病进展中的不同阶段
流行病学资料
总体发病率：
•近期资料统计DVT在美国年发生率为145/100，000。美国 每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万-15 万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。 •DVT除50%发生PE，大多数还可发展为深静脉血栓后遗症。
来自美国创伤中心的病例分析
在对静脉血栓栓塞危险因素的分析：
高危险因素：年龄>40岁；骨盆骨折；下肢骨 折；休克；脊髓损伤；头部损伤。 极高危险因素：大型手术；静脉损伤；使用 呼吸机的天数>3天；2个或更多的高危险因素。
Annals of Surgery. 2004 ，240, September，Number 3,
腔静脉滤器的适应症
绝对指证： •PE和/或下肢DVT患者抗凝治疗禁忌（绝对或相对） •经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/或DVT） •正规抗凝出现严重并发症者 •患者急性下肢DVT，因为其它疾病需要行外科手术 者，即使无抗凝禁忌，但由于麻醉和手术操作等原 因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性 放置VCF。
外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%；选择性神经外科为 24%；
脑卒中或偏瘫患者：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%；另外 偏瘫患者中DVT发生率53%；特别是在截瘫患者中高达89%。 创伤患者：中重度创伤病人DVT发病率为65%，而PE发生率20.3%。
VTE 的危险因素（1）
高危因素：
按照ACCP指南，本例也是不符合滤器植入标准，但 还是有急性血栓脱落，幸而已经植入滤器而避免了 致命性肺栓塞的发生
CTV显示捕 获到血栓
更多的病例- 大多数病例滤器植入后并没有拦截到血栓
究竟血栓拦截率是多少？ 大宗病例随诊、统计结果分析情况如何？ 滤器拦截到血栓和滤器血栓形成的区别？ 滤器植入后的利与弊之间，有没有寻证医学证 据？ 滤器后的后续治疗问题：
不推荐导管引导的溶栓治疗DVT（1C）
仅限于有选择的需要挽救肢体的病例（2C）
ACCP指南与目前国内溶栓治疗的差异性
目前在国内溶栓治疗DVT有大量的文献发表，而且 在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用，这与ACCP 指南中对于溶栓治疗的建议是有差异的。 国内循证医学证据研究中，文献报导的溶栓治疗效 果明显高于国外，但有明显发表偏倚。
来自协和医院临床资料分析
--基本资料
1999-2004年,我院收治急性DVT & PE共292例
其中DVT 257例，PE 74例（28.8%）
另有35例PE未发现明确DVT （11.9%）
DVT原发灶脱落？髂内静脉系统血栓？
有症状PE 52例（20.2%）
以PE为首发症状40例（15.6%）
腔静脉滤器植入的有效性




VCF可以有效预防急性期PE的发生，尤其是对于致死性PE的预防 效果极为显著。 并可在预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉的通畅。 国外大量病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到 0%-6%，而致死性PE发生率仅为0.7%-4%。有学者认为在DVT急性 期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝。 永久性滤器的远期效果有赖进一步验证。须注意植入后长期抗 凝问题。因此临时性滤器的使用可能会是一种趋势。 仍然需要更多高质量的数据来证明滤器的效用。
美国第七届ACCP指南：腔静脉滤器（VCF）
对于大多数DVT，不推荐在抗凝基础上常规使用腔 静脉滤器（1A） 抗凝治疗禁忌或抗凝并发症者，建议置入下腔 静脉滤器（2C）； 充分抗凝治疗血栓栓塞再发者，建议置入下腔 静脉滤器（2C） 证据级别不是很强， 临床发现在抗凝治疗中仍有发生急性PE
体会：溶栓药物并没有理想的消除血栓； 早期临床症状改善的主要原因：

并非血栓完全溶解、深静脉再通 血液的稀释作用、侧支的代偿开放等
面临的问题？
DVT 和PE的预防和治疗
抗凝？ 溶栓？ 手术？ 滤器的植入？ 目前：治疗方法存在有争议，有待规范； 治疗结果缺少多中心的前瞻性研究
焦点问题之一：DVT的溶栓治疗
来自协和医院临床资料分析
- 治疗情况
抗凝治疗175例（59.9%） 抗凝＋溶栓82例（28.1%）
• 抗凝、溶栓后临床症状明显好转 • 但大多数血栓仍然存在！ • 仅少数血栓部分再通（10％-20%）
来自协和医院临床•
血栓溶解、症状迅速缓解明显， 残留血栓，DVT再发，但再发后临床症状相对较轻
来自美国创伤中心的病例分析
在对创伤患者VTE进行预防治疗的分析结果发现：
在被调查的创伤中心中50%的创伤患者进行DVT的预防治疗。 对于有肝素禁忌的患者，大部分使用机械性预防。3883名患者放置 了腔静脉滤器，其中80%是预防性的放置。由于考虑到目前对受伤患 者的VTE的抗凝预防禁忌或效果不佳，一些创伤外科医生提倡在没有发 生PE和DVT 的高危患者体内放置腔静脉滤器，由于至少6%的创伤后 PE病例发生于受伤后24小时，因此，入院后立即放置滤器是最有效的。 对于无肝素禁忌的患者，首选的预防方法是LMWH（低分子肝素）， 随后用持续压缩装置进行预防。在一些创伤中心的分析结果表明， Greerts等也证实即使用了LMWH预防，通过静脉造影发现仍有6%会发 生近端DVT。
•亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。
•根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫 患者容易发生DVT。
•住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。
★ DVT & PE是严重威胁人类健康的疾病
流行病学资料
高危人群发病率
骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达57%-84%；髋关节手 术为64.3%；
滤器植入并溶栓、抗凝治疗， 滤器拦截到血栓
病例--4
例4，男性，50岁，急性右下肢DVT，3天。外 院转来，下肢肿胀严重， 行滤器植入并r－tPA溶栓、肝素泵入，严格抗 凝标准（APTTR2-2.5倍） 治疗期间突发小腹及对侧肢体发胀，并很快出 现对侧肢体肿胀， 急性滤器拦截到血栓，滤器被堵塞。
年龄>40岁， 手术时间>60分钟， 先有DVT或肺栓塞， 肿瘤， 选择性髋，膝关节成形术，人工髋，膝关节置换， 广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。

在高危患者中： 远侧DVT发生率40%-80%，近侧DVT10%-20%， 症状性PE 5%-10%，致命性PE 1%-5%。
下肢DVT与PE防治中的 焦点性问题探讨
中国医学科学院，中国协和医科大学 北京协和医院血管外科 刘昌伟
2005.9月 济南
DVT 与 PE 的关系
下肢深静脉血栓（DVT）： 临床常见，后果严重，主要后果： 深静脉血栓后综合征、PE、致命PE 肺栓塞（PE）与DVT密切相关： 几乎50%的DVT可发生PE；其中10%为致死性PE； 几乎80%的PE被发现患有DVT，多源于深静脉。
病例--2
病例2，女性，40岁，急性左下肢腘静脉血栓 入院，行抗凝治疗（符合ACCP指南要求） 4天后突发急性胸痛、憋气、咯血等，检查为 急性肺栓塞，
这种周围型DVT早期是否应当行滤器植入？
病例--3
例3，男性，42岁，因外伤导致右下肢DVT8年， 当年曾合并有肺栓塞；治疗后好转。 近日再发下肢肿胀加重，没有肺栓塞症状；
美国第七届ACCP指南：抗凝问题
急性下肢DVT的初始治疗：
推荐应用SC LMWH或SC UFH（1A） SC UFH可以代替IV UFH（1A） LMWH皮下注射1-2次/ 日，优于UFH 不推荐常规监测抗Xa因子水平（1A）
ACCP指南与目前国内抗凝治疗的差异性
国内对DVT预防措施普遍未充分使用，甚至高 危病人也未采用；据资料统计，亚洲国家人群 与西方人群DVT发生率未存在明显差异，但预防 措施远远不足，非亚洲国家预防占17%，亚洲国 家仅仅6%，明显低于西方。 不同医院不同科室不同医生在抗凝治疗方案， 疗程及适应症的选择均存在差异。
关于腔静脉滤器的适应症
国外对于腔静脉滤器放置的标准存在差异
瑞典 3个滤器／百万人口／年 vs. 美国140个滤器／百万人口／年
目前国内对滤器放置的标准也存在很大差异
Bergqvist D. The role of vena caval interruption in patients with venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 1994; 37:25 –37