关于机关党委疫情防控每日报告表[5月10日]情况的调查
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关于机关党委疫情防控每日报告表[5月10
日]情况的调查
欢迎参加本次答题请您放心，我们的问卷做了严格加密，除了调查人员外，没有人能看到您的答案。您尽快放心填写，您的坦诚回答，对我们的调查至关重要，所以请您如实地回答每道题。谢谢协助！Q1. 您目前的婚姻状况（单选题）
Q2. 您的家庭月收入为（单选题）
Q3. 您本身的学历是？（单选题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 本人今日是否从境外或国内中高风险地区返京（单选题）
是
否
Q6. 请填写从何地返京（填空题）
Q7. 请填写返回时间（填空题）
Q8. 本日体温情况（单选题）
发热（℃）
不发热
Q9. 本人本日身体其他情况（多选题）
正常
有鼻塞流涕（填写症状详情及本人姓名）
有干咳（填写症状详情及本人姓名）
其他（填写症状详情及本人姓名）
Q10. 所居住小区本日是否有确诊或疑似病例发生（单选题）
是
否
Q11. 本人本日行程情况（单选题）
在岗上班
居家办公
Q12. 本日接触四类人员情况（多选题）
接触过确诊的新冠肺炎患者
接触过疑似的新冠肺炎患者
接触过无法明确排除新冠肺炎可能的发热患者
接触过确诊患者的密切接触者
无
Q13. 本日接触境外或湖北及国内中高风险地区返京人员情况（单选题）
是
否
Q14. 本日曾前往医院（单选题）
是
否
Q15. 是否有共同居住人（单选题）
是
否
Q16. 共同居住人与本人关系（填写姓名）（多选题）父亲
母亲
配偶
儿子
女儿
公公/岳父
婆婆/岳母
其他亲属
室友/合租人
其他
Q17. 共同居住人本日体温情况（单选题）
发热（姓名及体温）
不发热
Q18. 发热人是否前往医院就诊（单选题）
是
否
Q19. 共同居住人本日接触四类人员情况（多选题）接触过确诊的新冠肺炎患者
接触过疑似的新冠肺炎患者
接触过无法明确排除新冠肺炎可能的发热患者
接触过确诊患者的密切接触者
无
Q20. 共同居住人本日接触境外、湖北或国内中高风险地区外地返京人员情况（单选题）
是
否
Q21. 共同居住人本日是否前往医院（单选题）
是
否
Q22. 其他需要说明的情况（填空题）
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