慢性疼痛的治疗原则概要

慢性疼痛的治疗原则
广西医科大学第一附属医院麻醉科、疼痛科
谭冠先
前言
●慢性疼痛(Chronic pain)是一种常见病
●有慢性疼痛病史者,占人口的25%-30%。

●多元性、复杂性。

●治疗难度大
●对患者、家庭、社会造成的影响大
1.慢性疼痛的概念
●传统的定义：疼痛持续或间歇性发作连续时间应达6个月左右。

●1988年国际疼痛学会(IASP)认定疼痛持续或间歇发作时间超过3个月。

●1990年Bonic提出；疼痛持续一个月以上或超过引起急性疼痛
的创伤愈合所需的正常时间。

●慢性疼痛通常是指疼痛持续一个月超过急性病一般的进展，或者超过受伤愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经数月或数年的时间间隔疼痛再发。

2.慢性疼痛的特点
●病程长，病因较复杂，诊断较困难。

●伴随持续性、难以消除疼痛的是：睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、
兴趣缺乏、便秘、躯体全神贯注、个性改变、嗜睡等自主神经功能障碍，以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍。

●常常已接受过多种治疗，疗效不理想，治疗困难。

●可引发交感神经系统功能异常，称交感神经维持性痛(sympathetic
nerve pain, SMP)。

3.慢性疼痛的分类
●按疼痛部位不同分为：头痛、口面痛、颈痛、背痛、腰腿痛等
●按疼痛性质不同分为：神经病理性疼痛、伤害性疼痛
●按疼痛的不同组织和病因分为：纤维肌性疼痛、骨骼肌痛、风湿痛和复合性区域疼痛综合征等
4.常见的慢性疼痛
●头痛
▲偏头痛(migranie)
▲紧张型头痛(tension headache)
▲丛集性头痛(cluster headache)
●慢性颈项痛（Chronic Neck Pain）:
▲颈椎病（颈肩臂痛）
▲颈椎间盘突出症（颈肩臂痛）
▲颈项肌筋膜疼痛综合征
▲颈椎关节炎
▲颈椎外伤后痛
●腰背痛（Lumbago,Lowback Pain）
▲椎间关节病变
▲慢性腰肌劳损
▲脊柱失稳（腰椎滑脱症）
▲椎间盘突出症
▲椎管狭窄
▲肌筋膜疼痛综合征
▲手术后腰背痛
●关节炎
▲风湿性关节炎
▲类风湿性关节炎
▲膝关节骨性关节炎
▲强直性脊柱炎
●神经病理性疼痛（neuropethic pain）
▲带状疱疹后神经痛（PHN）
▲复杂性区域（局部）疼痛综合征（Complex Reginal Pain Syndrom,CRPS）：
自发性疼痛不局限在某一神经分布区，伴有异常性疼痛和疼痛高敏，疼痛部位可能有血管运动异常，甚至浮肿。

病程可分为三个阶段：急性或充血阶段；营养不良或缺血阶段；萎缩阶段。

CRPS II型（灼痛，Causalgin）：常在损伤后一段时间（数天到数月内）发生，神经损伤、烧灼感和皮肤高敏为其主要特征
CRPS I型（反射性交感神经萎缩症，RDS）：通常发生在伤害性损害后
▲三叉神经痛
▲糖尿病性神经病变（DPN）
▲CRPS疼痛特征：
自发性痛（spontaneous pain）
痛觉过敏（hyperalgesia）
痛觉超敏（allodunia）
●其它慢性疼痛
▲骨质疏松症
▲外周血管疾病
▲脑血管意外后头痛
5.慢性疼痛的治疗原则：
▲治疗目的是减轻疼痛，改善功能（提高生活质量）
▲药物、理疗、精神-心理治疗和以神经阻滞、电刺激为代表的侵入性治疗是慢性疼痛治疗的四大支柱。

▲MPC（Multidisciplinary Pain Clinc，多学科干预的疼痛治疗）：
◆强调患者的主动性，减少不必要的用药
◆强调多学科参与，依靠团队协作，采用综合治疗
◆重视评定方法
◆减少医疗行为干预，功能恢复
◆促进自立，重返社会
●明确诊断
●疼痛评估
●综合治疗
●合理用药
●选择最安全、疗效好、副作用少的方法
●尽快缓解疼痛，并且力求提高远期疗效。

6.慢性疼痛的主要治疗方法
●药物疗法：
▲非甾体类消炎药（NSAID S）：
（1）作用机制：
①抑制前列腺素合成，具有中枢和外周抗炎镇痛作用，大剂量时
抑制白三烯等炎性介质合成。

②具有封顶效应，且镇痛封顶效应在较低浓度即可达到。

③COX1抑制药，介导消炎、镇痛、解热效应，也导致胃肠道反
应、肾功能损害，抑制血小板聚集。

④COX2抑制药具有类同的治疗效应，并有抑制细胞因子产生的
作用，塞来昔布、罗非昔布的COX2抑制效应为COX1的400和1000倍。

（2）分类：
①酸类：
a低强度、短半衰期，如布洛芬，用于偶发、轻度炎性痛
b高强度、短半衰期，如双氯芬酸钠、氯诺昔康、酮洛酸、吲哚美辛，用于急性痛和慢性痛的爆发痛
c中强度、中半衰期，如萘普生
d高强度、长半衰期，如昔康类（美洛昔康、吡罗昔康），用于慢性痛，因具有高度肠肝循环，半衰期可达数天，胃肠道反应重
②非酸类：对乙酰氨基酚为代表
▲阿片类药：用于非阿片类药不能控制的慢性疼痛，可以减轻疼痛，改善功能，同时不产生快速耐受和精神依赖。

⑴阿片类药物的分类：
①按作用强度分为：弱阿片类和强阿片类
②按受体作用类型分为：激动药、部分激动药、激动拮抗药和拮
抗药。

⑵阿片类药物治疗非癌痛的适应证：
a中到重度疼痛;
b诊断明确的非癌痛，尤其注意查明疼痛的病理原因以及是伤害性或神经病理性疼痛；
c年龄大于40岁；
d NSAIDS和弱阿片类药无效或理疗等综合治疗方法失败需要使
用强阿片类药治疗
⑶阿片类药物的不良反应：恶心呕吐、呼吸抑制、镇静和嗜睡、
便秘、搔痒、尿潴留、出汗、耐受性、躯体依赖和精神依赖等。

▲镇痛辅助药物：
※抗抑郁药：
（1）适应证：用于糖尿病神经痛、PHN、头痛、腰背痛和关节
痛，对持续进展性痛、撕裂痛和痛觉高敏也有效，缺点是副作
用较强。

（2）分类：
a三环类抗抑郁药（TCAD）
b选择性血清素摄取抑制药（SSRI）
c血清素-去甲肾上腺素摄取抑制药（SNRI）
d单胺氧化酶抑制药（MAOI）
※抗焦虑药：如地西泮、舒乐安定、氯硝安定等，与大脑边缘系统BZ受体结合，开放氯离子通道，激动GABA受体，发
挥镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用。

※抗惊厥药：包括利多卡因、美西律、钙离子拮抗剂等
※曲马多
※氯胺酮：作用机制包括与NMDA受体非竞争性结合作用、阿片受体作用、烟碱和毒菌碱作用。

※α2肾上腺素能受体激动药：如可乐定
※新斯的明：
●物理学疗法
●心理疗法
●神经阻滞疗法及神经毁损
●外科手术 ●神经电刺激
●中医、中药、针刺疗法 ● 其它：运动疗法、生物反馈疗法、基因疗法、生物细胞移植疗法
7.慢性疼痛综合治疗模式
模式一：
± ± ± ± ±
± ±
模式二：
8.颈椎病的治疗
●要点
▲发病率高，疼痛门诊常见病
▲对生活质量影响较大
▲临床表现多样化（颈肩上臂痛、头痛、眩晕）▲正确诊断(临床+影像学检查)
▲神经阻滞疗效显著(脊髓型除外)
●主要非手术疗法
▲药物疗法，有一定疗效。

▲椎旁神经阻滞±痛点阻滞±辅助治疗。

疗效确切▲颈段硬膜外±痛点阻滞±辅助治疗。

疗效确切
▲胶原酶化学溶解术(颈椎间盘突出症)。

V AS评分 6.42±1.08 4.24±
1.21*
2.42±
0.82**
1.47±
0.42**
0.94±
0.36**
谭宪湖：待发表
胶原酶治疗颈椎间盘突出症远期疗效（x±S，n＝150）
分组痊愈率显效率优良率好转率总有效率胶原酶组56％32％88％10％98％
（n=50）28/50 16/50 44/50 5/50 49/50
对照组26.67％30％56.67％16.66％73.33％(n=30) 8/30 9/30 17/30 5/30 22/30
※与对照组比较P<0.01（X2=10.165）
刘延青北京大学中法疼痛治疗中心第六届高级研讨会
9. 膝关节骨性关节炎
●特点：
▲女性发病率高，多见于45岁以后
▲与激素水平、免疫功能等多因素有关
▲病程长，反复发作
▲对生活质量影响较大
▲治疗效果较差
●主要非手术疗法
▲NSAID（COX 2抑制药物）
▲物理学疗法（辅助治疗）
▲关节腔阻滞+玻璃酸钠±痛点注射
▲关节腔阻滞±痛点注射±针刀
▲急性发作期抗生素治疗
▲中医内外治
观察组(n=30) 对照组(n=30) 治疗前 6.83±0.98 0.67±0.79
1W 5.27±1.64**ΔΔ 6.03±0.82*
2W 4.23±1.55**Δ 5.03±0.96**
3W 2.87±10.7**ΔΔ 3.83±1.02**
4W 1.36±0.99**ΔΔ 2.40±0.67**
5W 0.97±0.52**ΔΔ 1.70±0.49**
△，△△组间比较P<0.05,P<0.01
膝关节活动功能评分
观察组（n=30）对照组（n=30）
治疗前 2.90±0.40 2.77±0.43
1W 2.03±0.61**Δ 2.53±0.66
2W 1.80±0.5**Δ 2.33±0.50*
3W 1.62±0.61**ΔΔ 1.73±0.74**
4W 1.08±0.47**ΔΔ 1.63±0.57**
5W 0.86±0.31**ΔΔ 1.38±0.40**
与治疗前比较*P<0.05,**P<0.01
两组间比较△P<0.05，△△P<0.01
谭宪湖：待发表
10. 腰椎间盘突出症
●概述：
▲发病率高
▲重视影像学检查，明确诊断
▲有多种治疗方法
▲神经阻滞对缓解症状效果确实
▲胶原酶化学溶解术是有效治疗方法之一，应进一步论证其适应证、安全性和方法学。

●椎间盘突出症神经阻滞疗法的选择
▲骶管阻滞——L4-5、L5-S1、门诊病人
▲骶管+椎旁阻滞——下腰痛、椎旁压痛
▲骶管+椎旁+下肢痛点阻滞——下肢有明显痛点及压痛点
▲硬膜外阻滞——L2-3、L3-4或多个间盘病变，骶管疗效不满意、住
院病人
▲硬膜外+下肢痛点阻滞——下肢有明显痛点压痛点
骶裂孔前间隙胶原酶溶解术治疗
别（％）（％）95/120(79.2) 13/120(10.8) 6/120(5) 108/120(90) 114/120(95) 三
年
组
90/120(75) 16/120(13.34) 7/120(5.83) 106/120(88.34) 113/120(94.1) 二
年
组
87/120(72.5) 187/120(15) 9/120(7.5) 105/120(87.5) 114/120(95) 一
年
组
刘延青：中国疼痛医学杂志2004，1：22～25
11. 三叉神经痛治疗
●概述：
▲对生活质量影响大
▲查明原因：原发、继发
▲分支神经阻滞+毁损+辅助治疗，疗效达80%以上
▲半月神经节阻滞慎用，最好在影像下实施
▲注意减少神经化学性毁损治疗的并发症
12. 带状疱疹后神经痛
●概述：
▲急性带状疱疹病人的10%，并发PHN、60岁以上老年人并发PHN50%-75%
▲治疗效果不稳定
▲重视对AHZ的治疗、降低PHN发病率
▲综合治疗
●PHN的综合治疗
▲药物：口服镇痛药、抗癫痫药、抗抑郁药
外用5%利多卡因贴剂、可乐定油膏等
静脉0.5%利多卡因
▲神经阻滞：局部阻滞
椎旁神经阻滞
硬膜外阻滞
脊神经背根阻滞±破坏药
▲经皮电刺激
▲超激光
▲中医中药治疗
椎旁神经阻滞联合局部注射治疗PHN
组别治疗前1d 3d 5d 7d
对照组7.80±
0.71
7.7±0.5 7.10±0.51 6.3±0.5* 5.956±
1.02*
观察组7.86±
0.8
5.77±
0.64*Δ
3.47±
0.69*ΔΔ
3.03±
0.57*ΔΔ
2.20±
0.46*ΔΔ
*,**与治疗前比较，P<0.05,P<0.01
△，△△组间比较P<0.05,P<0.01
谭宪湖：中国临床康复，2003；7（14）:2098
加巴喷丁治疗PHN疗效
病例年龄/性
别病程日剂量
（维持）
同用药
物
治疗前
评估
治疗后
评估
1 74/F 6年600mg 阿米替
林
P10/10 P5/10
曲马多S3/3 S0/3
2 50/F 1年900mg 阿米替
林
P5~8/10 P1~2/10
曲马多S2/3 S1/3
3 70/M 5M 600mg 阿米替
林
P10/10 P4~6/10
曲马多S2/3 S0/3
4 78/M 4M 600mg 阿米替
林
P7~8/10 P3~4/10
曲马多S2/3 S0/3 John On-nin Wong:The Pain Clinic 2002;13(3):277~283
加巴喷丁治疗PHN近期疗效
病例性别年龄病程
VAS评分
治疗
前
1d 3d 5d 7d 10d
1 M 7
2 1年8~9 4～5 4～5 4 3～4 2~3
2 M 66 6m 8~9 4～5 4 4 3～4 3~4
3 M 91 1年8 5 3～
4 3～4 2~3 2~3
4 M 72 4年8
5 4～5 3～4 3~4 2~3
5 M 69 5年8～9 4～5 4 3～4 3 2~3
6 M 73 3年8～9 5～6 3～4 3 2~3 1~2 *加巴喷丁：300mg 2～3次/日
*广西医科大学第一附属医院痛症科（内部资料）
13.CRPS治疗
一线二线三线四线五线
手术
抗癫痫药或三环类药
NSAID S
物理治疗
局部用药
TENS
心理治疗增量增量
抗癫痫药+三环类药
+阿片类药
神经阻滞，神经电刺激。