血糖变异性与微血管并发症(一)

血糖变异性与微血管并发症(一)

【摘要】目的与方法：糖化血红蛋白(HbAlc)作为血糖平均水平的指标与糖尿病慢性并发症发生的风险呈正相关，此观点已得到公认，即使HbAlc水平相同，并发症发生的风险也不相同。基于这一观察的推测是，血糖变异性可能是独立于糖化血红蛋白的糖尿病慢性并发症的预测因子。针对血糖变异性量化有多种方法，血糖大幅度波动可通过多种途径对微血管造成损害。结果与结论：本文主要综述了血糖变异与糖尿病微血管并发症的流行病学相关性和机理。【关键词】血糖变异性糖化血红蛋白糖尿病微血管并发症Blood—glucoseVariabilityandMicrovascularComplications

Abstract：ObjectiveandMethod:HbAlcisthegoldstandardtoreflectthelongdurationglucosecontrol，Buttheresearchesofdiabeticcontrolandcomplicationstudydiscovered：eveniftheHbAlcweresamelevel，theriskofcomplicationsweredifferent．Accordingtothoseobservationstopresumethatblood—gluc osevariabilitymightbeapredicativefactorfordiabeticchroniccomplicationswhichisindependentonHb Alc．Apparentglucosefluctuationdamagethemicrovascularbymanykindspathways．ResultandCon clusion:Thisarticlereviewstheepidemiologycorrelationandmechanismonblood—glucosevariability anddiabeticmicrovescularcomplications.

Keywords：Blood—glucosevariability；HbAlc；Diabeticmicrovascularcomplications

美国大学组糖尿病计划(UGDP)、英国前瞻性糖尿病研究计划(UKPDS)、糖尿病控制与并发症试验(DCCT)等大量临床研究己明确显示：糖化血红蛋白HbAlc作为血糖平均水平的指标与糖尿病慢性并发症发生的风险呈正相关。然而HbAlc尚不能完全解释糖尿病并发症的危险性。进一步分析DCCT的结果发现，强化治疗组和常规治疗组在治疗起效时间上是有差异的，如HbAlc值相似但常规治疗组糖尿病视网膜病变的发作率高于强化治疗组〔1〕，由此推测HbAlc 也许不能完全反映血糖控制的程度。DCCT研究者提出HbAlc所不能反映的“糖尿病血糖控制的其他特征”可能增加或改变并发症的危险性。那么这些其他因素是什么?进一步的研究发现血糖变异性程度可能是其中之一。

1血糖变异性及其量化

节律性是生物体普遍的一种生理现象，如激素的周期及节律性分泌。通过血糖连续监测我们发现血糖同血压等生理指标一样存在波动性。而不同的个体其血糖波动程度也不一样，相似的HbAlc水平可以有不同的血糖谱：如A、B两患者的血HbAlc值均为7．5％，但是B患者的血糖变异范围大于A患者。由此可见HbAlc是反映血糖平均水平的指标，而血糖变异性则体现了血糖整体水平。依据一天内的变异性和每天的重复性，可以量化血糖的不稳定性〔2〕。针对血糖变异性量化有多种方法。最简单的方法是通过计算每天平均血糖的标准差(bloodglucoseSD)得来〔3〕。计算血糖的标准差虽然方便简单，但不能区别缓慢的和剧烈的变异，反映血糖变异的信息过于简单。M值是通过比较病人的血糖值与理想的血糖水平，主要强调血糖低值。平均血糖漂移幅度(nlearlamplitudeofglycemicexcursions，MAGE)是24h 内漂移幅度大于1个血糖标准差的血糖漂移的平均幅度。平均血糖漂移幅度主要体现血糖的最大的偏移，它只是相对适当的评价血糖的变异性。低血糖指标(LowBloodGlucoseIndex，LBGI)是一个新的变异指数，它赋予血糖一个从0(≥110mg／d1)到100(20mg／d1)不等的值，它反映了低血糖的发生频率和严重程度，是严重的低血糖的最好指标。日间血糖平均绝对差(MeanofDailyDifferences，MODD)是2个连续24h监测期间相匹配测定值间的平均绝对差，评价血糖日间的变异性〔3〕。连续的血糖监测fcontinuousglueosemonititors,CGM)是通过连续采集日序列的血糖水平，这包括了血糖波动动力学的重要信息。然而目前CGM资料的分析方法依然是针对低频血糖自我监视而设计的，因此连续数据中瞬时变化的重要信息在转化成可解释的临床统计数值和影像的过程中丢失。现在通过CGM数据的高级分析和形象化能很

好的显示糖尿病的动态特性和通过标准统计量难以得到的临床信息，明显地改善了病人血糖调控的评估〔4〕。

2血糖变异性与糖化血红蛋白的关系

DCCT与UKPDS均证实HbAlc是血糖控制和预测糖尿病微血管并发症的金标准。但是临床上的确发现不少HbAlc相似的患者有着不同的血糖谱，并可能导致慢性并发症易感性不同；而有些糖尿病患者HbAlc水平不是很高，但是并发症却很早出现。这种差异可能与血糖变异有关。要明确血糖变异性与微血管并发症的关系首先必须明确血糖变异性与HbAlc的关系。Derr 〔5〕通过对256名糖尿病患者长期自我检测的血糖数据的研究发现：血糖变异性对HbAlc 的水平没有产生独立的影响，血糖变异对HbAlc产生的微小影响仅是通过对平均血糖水平的影响实现的。McCarter〔6〕对DCCT中1441例受试者血糖数据进行回顾性研究，以平均血糖标准差(SDMG)作为受试者血糖变异性衡量指标，发现SDMG对HbAlc的影响只有平均血糖水平(MBG)对后者影响的1／14。他们的研究得到了相同的结论：HbAlc是平均血糖水平的良好指标，却不能反映血糖波动的大小，血糖变异性对HbAlc的影响很小，也就是说如果血糖变异性对糖尿病微血管并发症的病程发展产生影响，那么这种影响很可能是独立于HbAlc 的。

3血糖变异与糖尿病微血管并发症关系的流行病学依据

3.1Ⅰ型糖尿病：Mohsin等人在对878例Ⅰ型青少年糖尿病患者历时12年随访中发现在(1990～1994)、(1995-1998)、(1999-2002)3个不同诊断时间段中，虽然越来越多的病人选择了3次/d或更多的皮下注射胰岛素的方法，注射剂量也有显著增加，3组平均糖化血红蛋白差异却很小(8．5％，8．5％和8．4％)，同时发现在第三个诊断时间组的病人中糖尿病微血管并发症特别是视网膜并发症发生率显著下降〔7〕，这提示注射次数和胰岛素剂量的增加所带来的长期效果并不一定能使HbAlc明显降低，而有可能导致的是血糖波动幅度的降低和波动次数的减少，从而减少糖尿病微血管并发症的发生。然而通过分析DCCTl441名患者的餐前和餐后的七点血糖数据来评估血糖变异性对住院的Ⅰ型糖尿病患者的危险性。多因素Cox 回归分析显示1d之内和2d之间的血糖变异对视网膜病和肾病等微血管病的发生和发展没有影响〔8〕。所以血糖变异对Ⅰ型糖尿病患者的影响需要更进一步的流行病学支持。

3.2Ⅱ型糖尿病：Ⅱ型糖尿病患者血糖整体控制水平相似〔HbAlc(8．2±1．2)％，（8．2±1．7)％〕，但在血浆葡萄糖水平标准差不同(±5．1，±2．7mmol／L)的情况下，血糖控制不稳定的患者血清D-果糖、D-葡萄糖和D-乳酸水平均明显升高，提示其羟基应激程度增高。在Verona糖尿病研究中，通过对年龄在56～74岁的1409例Ⅱ型糖尿病病人随访，发现心血管疾病相关的死亡与FPG变异独立相关（P=0．007），与平均FPG以及FPG的坡度均不相关。所以空腹血糖的变异率比空腹血糖更能可靠的反映长期血糖控制和生存率的关系，同样显示长期的空腹血糖的变异率是Ⅱ型糖尿病病人十年生存率的独立预测因子〔9〕。Gimeno．Orna等通过随访无视网膜病变的130例Ⅱ型糖尿病病人后发现空腹血糖变异率是Ⅱ型糖尿病病人视网膜病变的重要危险因素。越来越多的流行病学证据表明餐后血糖变异与血糖异常患者大血管并发症的发生有关〔11〕。不仅如此，Shiraiwa〔12〕等人发现在日本Ⅱ型糖尿病病人视网膜病变发展进程中，餐后血糖变异是比HbAlc更为重要的预测因子。