多系统器官功能衰竭

河南中医学院《西医外科学》 河南中医学院《西医外科学》课件
多系统器官功能衰竭
河南中医学院第二临床医学院外科学科 琚保军
概念
严重感染 创伤 休克
多器官或系统同时或 一个接一个地发生功 能障碍或衰竭
1973年, "序贯性系统功能衰竭",命名MOF 90年代改为MODS
概念
二个器官衰竭者约20-30% 死亡率 三个器官衰竭者为70% 四个以上者几乎达90 -100%
急性呼吸窘迫综合征
各种疾病和损伤
累及呼吸系统
急性低氧血症
弥散性肺部浸润及肺顺应性下降
病理特点
肺毛细血管内皮和肺泡的损害 肺间质的水肿 继发性损害
临床特点
呼吸急迫 呼吸困难 有一系列的缺氧的表现
发wk.baidu.com基础
1. 感染:肺部,全身 2. 损伤 3. 肺外其他疾病 4. 急性肾衰,急性肝衰 5. 休克与DIC
发病基础
1.组织严重损伤或失血,失液 2.严重感染 3.休克 4.心肺复苏后 5.出血坏死性胰腺炎 6.输血,输液,药物或呼吸机应用失误 7.原有冠心病,肝硬化,慢性肾病等
发病机制
SIRS
严重损害
剧烈防御
自身失调
MODS
肠道屏障障碍
肠源性感染
诱发炎症介质
分型
一期速发型
原发急症发病24h以后有2个或多个器官系 统同时发生功能障碍
诊断
1.血气分析 2.呼吸功能监测 3.发现呼吸超过30次/分,呼吸窘迫或烦躁不安 4.血流动力学监测 5.其他
鉴别诊断
呼吸困难与体位 咳泡沫样血痰 心原性肺水肿 强心,利尿剂等治疗效果较好 啰音多在肺底部 肺毛细血管楔入压>1.58kPa(16cmH2O)
治疗
肾上腺糖皮质激素 保护毛细血管内皮细胞,防止白细胞,血小板聚集和 粘附管壁,形成微血栓;具抗炎和促进肺间质液体吸收; 缓解支气管痉挛;抑制后期肺纤维化. 尽早,量大和短程治疗 伴有败血症或严重感染者糖皮质激素应忌用或慎用
治疗
氧疗 一般均需吸高浓度氧(>50%),但应尽可能吸入 较低氧浓度,只要使SaO2>90%即可,以防氧中毒 发生
治疗
呼气末正压通气 改善ARDS的换气功能 使萎陷的小气道,肺泡扩张,促进肺间质和肺泡 水肿的消退,提高肺顺应性,增加功能残气量,减 低生理无效腔,增加肺泡通气量,改善通气/血流比 例失调,降低肺内动静脉样分流,降低呼吸功和氧 耗量,从而提高动脉血氧分压. 压力宜从低水平0.29-0.49kPa开始,逐渐增加至 0.98kPa,一般不宜超过0.98kPa
发病机制
血管通透性↑ 肺间质发生水肿 弥漫性肺泡损伤 肺血管微栓
血液成分渗漏 白血胞浸润和红细胞漏出
肺泡表面活性物质减少 细小支气管内有透明物质和血性渗出物 并发感染,肺实质纤维化,微血管闭塞
临床表现
早期 呼吸加快,有窘迫感,X线无明显改变 进展期 明显的呼吸困难和发绀,意识障碍,X线广泛点状阴影 末期 深昏迷,心律失常,心跳变慢
预防与治疗
1.提高复苏质量,应用措施的时间性 2.预防感染 3.及早识别任何一个首先继发的器官功能障 4.改善全身情况 5.维护肠粘膜屏障 6.免疫调理 7.整体观点 8.重视病人的循环和呼吸
急性肾功能衰竭AFR 急性肾功能衰竭
男,36岁,以复合性损伤36小时,少尿24小时收住院. 查体:P112 ,BP86/50mmHg,急性病容 ,神志恍惚,颜 面浮肿,两肺少量干湿鸣,腹膨隆,腹膜刺激征(+),见切口, 肠鸣音弱.骨盆挤压试验(+),下肢浮肿.
二期迟发型 先发生一个重要系统或器官地功能障碍,经 过一段近似稳定地维持时间,继而发生更多 地器官系统功能障碍,多因继发感染而形成
诊断要点
1.熟悉MODS高危因素 2.SIRS+器官功能障碍 3.注意其它系统或器官的序贯性,病理性连锁反应 4.注重功能障碍,而不是衰竭 5.肝,胃肠道,血液系统功能障碍较重时才有明显临床表现 6.强调早期及时诊断
治疗
1.治疗原发病 2.降低胃酸和保护胃粘膜 3.非手术措施 4.手术治疗 5.防止其他器官的功能不全
急性肝衰竭
病毒性肝炎 化学中毒 肝有弥漫性病变 肝的功能降低 严重创伤,休克,感染 其他 广泛的肝细胞坏死 和弥漫性气球样变
临床表现
意识障碍 黄疸 出血 其他脏器 实验室
诊断
病史 实验室的检查
急性炎症 糜烂 急性上消化道粘膜病变 溃疡 大出血和穿孔
发病基础
中度重度烧伤 颅脑损伤 其他重度创伤和大手术 重度休克,严重全身感染
发病机制
应激反应
腹腔A系统收缩
胃肠缺血
损伤,能量代谢障碍 缺血再灌注
胃粘膜防御功能 受损,破坏
内皮细胞受损
氧自由基
临床表现
早期不明显,呕血和排柏油便为早期表现 休克 腹膜炎 贫血
治疗
记出入水量 防止高钾血症 维持营养和热量供给 防止和控制感染
治疗
不可见失水量-内生水-细胞 释放水+可见的失水量 早期可试用血管扩张药物 保持液体平衡,量出为入 饮食与营养 注意钾平衡 纠正酸中毒 积极控制感染 中药 血液净化疗法
少尿期
治疗
多尿期
保持水,电解质平衡 增进营养,增加蛋白质 预防治疗感染 注意合并症 监测
鉴别诊断
补液试验,血液及尿液检查 1.肾前性和肾性ARF 2.肾后性的鉴别 B超,KUB,MRI,逆行造影
鉴别诊断
预防
严重创伤,较大的手术,全身性感染, 持续性低血压以及肾毒性物质 纠正水,电解质和酸碱平衡失调 抗休克治疗 对严重软组织挤压伤及误输异型血,在处理原发病 同时,应用碳酸氢钠,甘露醇 注意高危因素 手术前,应扩充血容量,甘露醇或速尿 补液试验
临床表现
尿量>400ml/24h 多尿期 尿量↑,3000-6000ml/d 血尿素氮,肌酐↓ 水,电解质失衡
临床表现
尿量>800ml/24h 非少尿型急性肾衰竭 血肌酐呈进行性↑,升高幅度低 严重的水,电解质和酸碱平衡紊乱
诊断
详细询问病史 体格检查 尿量及尿液检查 血液检查
每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 ,肾衰管型 尿钠测定 清除率
急性肾功能衰竭AFR 急性肾功能衰竭
各种原因
急性肾功能损害
血中氮质代谢产物积聚 水电解质,酸碱失衡 MODS
急性肾功能衰竭AFR 急性肾功能衰竭
尿量明显↓是肾功能受损最突出的表现 少尿<400ml /24h 无尿<100ml /24h
分类
肾前性 肾血液灌注压力↓ 分类 肾性 肾实质性急性损害
肾小球滤过率↓ 急性肾小管坏死
肾后性 梗阻
肾功能急剧下降
发病机制
肾缺血 肾血流量↓
肾灌注压力↓
肾小球滤过率↓
肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小管堵塞 发病机制 肾小管机械性堵塞 缺血—再灌注损伤 实质细胞直接损伤 有害物质释放 非少尿型急性肾衰竭
临床表现
7-14天,有时可长达1个月. 少尿期越长,病情越严重 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒,高钾, 镁,磷血症 少尿或 和低钙,钠血症,酸中毒 无尿期 代谢产物积聚 肌酐,尿素氮快速升高 出血倾向 皮下,口腔粘膜,牙龈及胃肠道出血
治疗
液体的合理输入 血容量足够,血压稳定的前提下,要求出入液量呈轻 度负平衡 ARDs 早期不宜补胶体 创伤出血过多,必须输血,亦宜加用微过滤器输新鲜 血,避免库存血含微形颗粒引起微血栓肺毛细血管内 皮细胞
治疗
营养补给和原发病的治疗 鼻饲和静脉高营养,以维持有足够的能量供应
应激性溃疡
严重应激状态下
转氨酶升高 胆红素升高 其他,DIC
治疗及预防
积极治疗病因 防止缺氧,低血压,休克,感染 注意用药,围手术期预防 加强毒物的排泄 注意感染的治疗 防治MODS 支持肝功能
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