A型肉毒毒素治疗记录单(上肢)

A型肉毒毒素治疗记录单（上肢）

姓名：性别：年龄：岁治疗日期：

户籍：身份证：

联系电话：治疗次数：第次

诊断：

主要症状及体征：

A型肉毒毒素商品名：保妥适衡力稀释浓度：u/ml

不良反应：

发生日期：

改良Ashworth痉挛量表

等级标准

0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。

1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。

1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM 中有轻微的阻力。

2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。

3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。

4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。

髋内收肌群张力分级评定表(Adductor Tone Rating)

0 肌张力不增加

1 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°

2 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°

3 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°

4 需要2个人才能将髋关节外展到45°

身体运动评分（Physical Rating Scale）

动力功能活动度分数膝部

关节屈曲度（髋、膝、踝）膝翻转>5度0

严重（>20度）0 膝翻转0～5度 1

中度（5～20度） 1 正常 2

轻度（<5度） 2 步行速度

正常 3 慢0

马蹄足慢中有快 1

持续性0 步态

持续性 1 脚尖0

偶尔足跟着地 2 偶尔足跟着地 1

足跟着地 3 足跟着地 2

足部

内翻足0

外翻足 1

偶尔放平 2

完全放平 3